小兒急腹癥的觀察護(hù)理

王艷黎

（江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院，江蘇 徐州 221011）

小兒急腹癥多為發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多、復(fù)雜多。由于小兒年齡和智力上的差異，小兒往往不能全面描述病史；由于癥狀不典型，又加之小兒耐受能力有限，使他們對(duì)疼痛無法度量，危重患兒表述疼痛的能力降低[1]，容易被誤診，如果延誤正確診斷及治療就會(huì)造成嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將我院成功救治38例小兒急腹癥的觀察護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例選自我院2004～2010年4月普外科、小兒科住院患兒共38例，男27例，女11例，年齡2個(gè)月～13歲。其中腸套疊16例，闌尾炎12例，腸梗阻7例，嵌頓疝1例，腸穿孔1例，急性胰腺炎1例。手術(shù)證實(shí)16例（其中兒科轉(zhuǎn)外科10例），經(jīng)B超、X線、CT、確診21例，結(jié)合臨床及血液檢查確診1例。本組無死亡病例，全部治愈出院。

2 觀察護(hù)理

2.1 腹痛的評(píng)估

2.1.1 病情收集、信息篩選是關(guān)鍵 嬰幼兒腹痛和生命體征的變化與成人不同，應(yīng)密切注意觀察和監(jiān)護(hù)，對(duì)較大患兒除應(yīng)密切觀察姿勢(shì)、表情、動(dòng)作及情緒等外，還應(yīng)盡量引導(dǎo)他們能詳細(xì)、如實(shí)、正確的主訴，來反映病情，應(yīng)重視他們關(guān)于疼痛的主訴，以獲得可靠、客觀、正確的病情資料。

2.1.2 腹部體征的觀察 （1）了解腹痛的性質(zhì)、部位、程度，是突發(fā)性的劇痛、絞痛、刀割樣疼痛還是逐漸加重的鈍痛或脹痛，是陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛，有無放射性或牽涉痛。腹痛是位于上腹部還是下腹部，是左側(cè)還是右側(cè)，是局限于某一部位還是波及全腹。嬰幼兒，由于神經(jīng)髓鞘形成不全，大腦皮層興奮性低，對(duì)各種刺激不敏感，而且常表現(xiàn)為泛化反映。故小兒對(duì)疼痛常感定位不明確、含混不清，鑒別困難。有時(shí)闌尾炎雖已形成，但無明顯右下腹壓痛，當(dāng)出現(xiàn)右下腹包塊、有壓痛和反跳痛時(shí)，病情已發(fā)展到很嚴(yán)重程度；（2）應(yīng)注重觀察腹部形態(tài)和表現(xiàn)，觀察腹式呼吸是否存在，腹壁有無手術(shù)瘢痕，腹部呈隆起或舟狀，是否對(duì)稱，有無腸型或異常蠕動(dòng)波，有無腹膜刺激征、肌緊張和反跳痛。本組7例腸梗阻的患兒當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹壁可見腸型或異常蠕動(dòng)波時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療，轉(zhuǎn)危為安。

2.1.3 嬰幼兒哭鬧的觀察 嬰幼兒由于語言功能未發(fā)育完全，哭鬧是表達(dá)要求或痛苦的唯一方式，護(hù)士要耐心、細(xì)致地觀察，才能找出小兒哭鬧的原因。本組16例腸套疊中，有13例家長(zhǎng)以孩子陣發(fā)性突然嚎叫不安為唯一主訴前來醫(yī)院就診。特別提示4～10個(gè)月嬰幼兒是腸套疊的高發(fā)期，早期應(yīng)予耐心細(xì)致的觀察。對(duì)可疑病例，突然出現(xiàn)反?？摁[、易激惹、伴嘔吐、而色蒼白時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肛內(nèi)指檢，看有無果醬樣便，明確診斷。病程長(zhǎng)短關(guān)系到復(fù)位成敗，時(shí)間過長(zhǎng)，可造成腸壞死。因此，入院24h認(rèn)真細(xì)致地觀察特別重要。本組13例腸套疊在入院24h內(nèi)均得到明確診斷，并及時(shí)進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位成功，使患兒避免了麻醉、手術(shù)痛苦和可能引起的一系列并發(fā)癥。另外，有的患兒哭鬧不明顯，甚至顯得異常安靜，或由哭鬧煩躁不安突然轉(zhuǎn)入安靜，此現(xiàn)象常常是病情危險(xiǎn)惡化的先兆。因此，對(duì)不吃、不喝、不哭、不鬧、不玩的患兒，應(yīng)特別注意觀察有無面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、呼吸急促、表情淡漠、嗜睡等癥狀，絕不放棄任何對(duì)診斷有價(jià)值的細(xì)小反應(yīng)及變化。

2.1.4 嘔吐及排泄物的觀察 小兒急腹癥常伴惡心、嘔吐、腹脹和肛門排粘液血便。應(yīng)注重觀察嘔吐物和排泄物的性狀、顏色，注重觀察是陣發(fā)性嘔吐，還是持續(xù)嘔吐，是噴射性嘔吐，還是反射性嘔吐，觀察嘔吐方式、次數(shù)、數(shù)量、性質(zhì)等，有助于對(duì)患兒病情性質(zhì)的評(píng)估和鑒別。通常情況下，消化道潰瘍出血呈柏油樣便，消化道穿孔出血呈鮮紅色便，腸梗阻呈血性液體便，腸套疊呈果醬樣便。本組1例腸穿孔患兒，出現(xiàn)頻繁嘔血和大便出血時(shí)，及時(shí)急診手術(shù)治療，轉(zhuǎn)危為安。

2.1.5 軀體姿勢(shì)和表情的觀察 小兒急腹癥多表現(xiàn)為雙下肢屈曲、仰臥位或倦屈位，急性病容、痛苦表情、面色蒼白、呼吸急促、煩躁不安等表現(xiàn)，觀察姿勢(shì)和表情，有助于對(duì)腹痛程度的判斷。因此，護(hù)士必須盡量提供對(duì)診斷有價(jià)值的細(xì)小動(dòng)作及細(xì)微表現(xiàn)。

3 討論

3.1 小兒急腹癥發(fā)病急、病情重、變化快、對(duì)疾病抵抗能力弱，腹痛只能用哭鬧來表示。對(duì)嬰幼兒哭鬧，需要特別重視臨床動(dòng)態(tài)觀察，在觀察腹痛性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時(shí)間、間歇期的同時(shí)，更要注意伴隨惡心、嘔吐、腹脹及排便異常等癥狀的觀察和分析。

3.2 嬰幼兒期，由于添加輔食或輔食不當(dāng)，易發(fā)生腸蠕動(dòng)紊亂。由于輔食性質(zhì)、環(huán)境、氣溫的改變、腸管本身疾病如腸炎等，極易誘發(fā)腸套疊。4～10個(gè)月嬰幼兒是腸套疊的高發(fā)期，夏秋季是多發(fā)期，2個(gè)月以下及2歲以上少見。小兒腸套疊為陣發(fā)性啼哭，比較有規(guī)律，約每20～60min發(fā)作一次，突然劇烈啼哭、面色蒼白、下肢屈曲、持續(xù)數(shù)分鐘后突然安靜，間歇期癥狀消失，嘔吐多發(fā)生在啼哭后。對(duì)腹部包快位于右上腹呈光滑短粗的香腸樣、壓痛、肌緊張或血便現(xiàn)象，是診斷腸套疊的可靠依據(jù)。

小兒急性闌尾炎，是兒童常見的急腹癥之一。因小兒盲腸位置較高，由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，難以通過大網(wǎng)膜移運(yùn)達(dá)到包裹炎癥闌尾的作用，故臨床表現(xiàn)與成人闌尾炎不同，病情重且發(fā)展快，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀，右下腹體征不明顯。當(dāng)發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張時(shí)，為診斷闌尾炎和判斷闌尾炎是否穿孔提供可靠依據(jù)。

3.3 小兒急腹癥的診斷相對(duì)較難，在護(hù)理工作中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)小兒時(shí)期的特點(diǎn)，認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，積極配合臨床輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT、內(nèi)鏡、診斷性穿刺等檢查），是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療疾病的有效方法，也是提高治愈的最佳方法。

[1]馮遠(yuǎn)華，李素霞.兒童疼痛護(hù)理國(guó)外研究動(dòng)態(tài)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18（4）：166.