胸腔鏡下新生兒食道閉鎖糾治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

晏萍蘭 蘭平 劉華鳳

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

先天性食管閉鎖和氣管－食管瘺是新生兒期嚴(yán)重危及生命，需要急診手術(shù)的發(fā)育畸形。其存活率的高低成為新生兒外科綜合技術(shù)水平的標(biāo)志[1]。相對于其他臟器的手術(shù)，胸腔鏡下新生兒食管閉鎖的手術(shù)糾治開展較晚，1999年由美國Lobe醫(yī)生首次成功報(bào)道，2005年美國Holcomb教授聯(lián)合6家醫(yī)院報(bào)道104例Ⅲ型食道閉鎖的胸腔鏡手術(shù)治療情況，證實(shí)了胸腔鏡手術(shù)的安全性和有效性[1]。我科2010年1月～2011年1月共進(jìn)行了15例新生兒食道閉鎖微創(chuàng)手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒15例，男11例，女4例，日齡4～11d，平均4.4d，體重1.4～3.1kg，平均2.3kg。10例癥狀均表現(xiàn)為首次喂奶時(shí)出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，痰液從口腔及鼻腔溢出，出現(xiàn)氣急和暫時(shí)性發(fā)紺。1例患兒（體重1.4kg）表現(xiàn)為輕咳，呼吸困難。所有患兒胃管不能置入，均伴有不同程度的肺炎，入院后均行食管造影確診，其中ⅢB型8例，ⅢA型5例，Ⅰ型2例。

1.2 方法 本組患兒均在氣管插管全麻胸腔鏡下行食道閉鎖端端吻合術(shù)加胸腔閉式引流術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后食道狹窄3例，行食道擴(kuò)張術(shù)后痊愈；2例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持、充分引流后瘺口愈合，因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡3例，12例痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情 本病的典型癥狀為患兒出生后即出現(xiàn)口腔分泌物多、吐沫或嘔吐泡沫狀黏稠分泌物，癥狀最早出現(xiàn)于出生后2h?；純菏状挝顾⑽鼓毯蠖汲霈F(xiàn)不同程度的嘔吐、嗆咳、青紫、呼吸困難等癥狀，有的患兒還合并有其他先天性疾病?；純弘S時(shí)可能出現(xiàn)窒息，甚至心跳呼吸驟停的現(xiàn)象，我們給患兒的床單位配備有呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、中心供氧、吸引裝置、氣管插管、呼吸氣囊等搶救用物，利于搶救與觀察。

2.1.2 改良吸引裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引 肺炎是本病的主要死亡原因，Ⅰ、Ⅱ型食管閉鎖因胃液經(jīng)遠(yuǎn)端食管瘺管流入支氣管可產(chǎn)生化學(xué)性肺炎或近端食管盲袋中潴留的粘液、唾液或一些造影劑返流入氣管產(chǎn)生吸入性肺炎。持續(xù)負(fù)壓吸引易損傷口腔黏膜，患兒哭鬧次數(shù)增加，并不能保持吸引的持續(xù)負(fù)壓，我們將安慰奶嘴的中心部分拔除，將中心吸引插入中心部位，將奶嘴前端剪3個(gè)側(cè)孔，利用新生兒吸吮反射，通過患兒有節(jié)奏的吸吮，持續(xù)對口腔內(nèi)分泌的唾液進(jìn)行吸引。吸吮動作不僅讓吸引保持了負(fù)壓，多個(gè)側(cè)孔不易導(dǎo)致因持續(xù)吸引一個(gè)部位造成局部破潰，有利于術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。為了防止少量唾液進(jìn)入到呼吸道，我們每2h對呼吸道進(jìn)行一次清理。

2.1.3 保暖 新生兒硬腫癥是食道閉鎖術(shù)后的死亡原因之一。新生兒皮下脂肪薄且多為棕色脂肪，加上圍術(shù)期保暖不夠及合并感染是導(dǎo)致硬腫癥的主要原因[1]。為了能更好地觀察和隨時(shí)進(jìn)行搶救，所有患兒均置入開放式暖箱，設(shè)定床溫為36.5～37℃，膚溫設(shè)定在36.0～36.5℃。膚溫設(shè)置過高，因輻射加熱和皮膚蒸發(fā)的水份增加，可加重電解質(zhì)紊亂。過低則易發(fā)生新生兒低體溫，加重肺部感染，甚至產(chǎn)生硬腫或使原有癥狀加重。

2.1.4 體位擺放 術(shù)前患兒取平臥位，防止唾液隨重力作用進(jìn)入呼吸道。

2.1.5 早期置入PICC導(dǎo)管 一經(jīng)診斷食管閉鎖，術(shù)前及術(shù)后早期均應(yīng)禁食。長時(shí)間的靜脈高營養(yǎng)易致靜脈炎的發(fā)生。為了滿足TPN的正常輸入，理想地控制輸液速度，我們給患兒置入1.9Fr的PICC導(dǎo)管。1.9Fr的PICC導(dǎo)管自然流速為零，所有液體均需輸液泵輸入，不僅可有效地防止輸液導(dǎo)致的并發(fā)癥而且滿足了患兒整個(gè)治療期間的全部輸液需要，15例患兒中沒有發(fā)生PICC導(dǎo)管的感染和堵塞的現(xiàn)象。

2.1.6 TPN 積極合理的TPN能提供足夠的氨基酸，減少肌肉蛋白的分解，促進(jìn)蛋白的合成，產(chǎn)生的CO2少，減輕了肺的負(fù)擔(dān)，減少肺部并發(fā)癥。TPN供給患兒足夠的熱量，避免了產(chǎn)熱不足，防止低體溫，減少硬腫癥的發(fā)生。由于新生兒本身生長需要的能量較高，但進(jìn)食受限，加上麻醉手術(shù)創(chuàng)傷，使機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)，能量消耗增加，造成體內(nèi)蛋白消耗增加，脂肪動員，糖耐量降低，容易引起蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)方面異常，使機(jī)體免疫力下降，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。本組病例均進(jìn)行了TPN治療，由于置入了PICC導(dǎo)管，滿足了TPN的輸注需要。

2.1.7 做好家長的宣教 給家長介紹手術(shù)的方法和預(yù)后，并發(fā)癥的發(fā)生，介紹手術(shù)的必要性和微創(chuàng)手術(shù)的先進(jìn)性是非常必要的。列舉手術(shù)成功的病例，樹立家長配合治療的決心和信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 妥善固定胃管 術(shù)后留置8號胃管約7d，支撐吻合口及管飼用。胃管應(yīng)從鼻腔置入，因考慮術(shù)后CPAP給氧的需要，本組患兒中有1例從口腔置入胃管，結(jié)果出現(xiàn)了意外脫管。我們發(fā)現(xiàn)從口腔置入胃管的患兒口腔分泌物較多，患兒經(jīng)常出現(xiàn)惡心、煩躁，脫管后口腔分泌物明顯減少，患兒安靜。分析原因可能與吻合后的食道由于胃管的置入，導(dǎo)致唾液不能順利地下咽，唾液和胃管反復(fù)刺激咽喉，出現(xiàn)嘔吐致胃管隨唾液滑出。為了妥善固定胃管，我們將3M防過敏強(qiáng)力膠帶剪成T字形，固定在患兒的鼻翼上，減少了分泌物對膠帶的污染，避免了膠帶潮濕脫落。給患兒戴上棉制手套，以防意外脫管。結(jié)果從鼻腔置入的胃管均未出現(xiàn)意外脫管。留置胃管的早期目的是對食管起支架的作用，防止術(shù)后吻合口狹窄。術(shù)后早期可以用來進(jìn)行管飼，觀察胃腸功能恢復(fù)，患兒能通過吸吮進(jìn)食后方可拔除。如果留置胃管的過程中不慎意外脫管，切忌立即重插，以免誤傷吻合口，出現(xiàn)吻合口瘺，這一點(diǎn)對于手術(shù)的成功非常重要。本組病例中有1例出現(xiàn)意外脫管，術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，進(jìn)行了食管探條擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后3個(gè)月隨訪效果良好。

2.2.2 氣道護(hù)理 由于食管閉鎖患兒容易合并吸入性肺炎，而因?yàn)榛純簹夤懿骞軙r(shí)間長或插管損傷導(dǎo)致喉頭水腫，分泌物或返流液誤吸導(dǎo)致肺水腫，新生兒主要通過增加呼吸頻率而不是容量來滿足高代謝需要。因此手術(shù)后的氣道護(hù)理，呼吸頻率和深度觀察顯得尤為重要。吸引時(shí)吸痰管不宜插入過深，以免損傷吻合口。我們對手術(shù)后的患兒進(jìn)行了呼吸理療，使用新生兒給氧面罩，每6h一次對患兒進(jìn)行拍背，高壓泵氧氣霧化吸入每天2次，口咽部吸痰每2h一次，胸腔引流管未拔除時(shí)，患兒身體扶坐取前傾位進(jìn)行拍背，胸腔引流管拔除后，根據(jù)呼吸音來判斷拍背的位置和時(shí)間的長短。進(jìn)行氣道護(hù)理時(shí)，護(hù)士站立于患兒一側(cè)，一手托住患兒頭部，一手放于患兒對側(cè)腋下將患兒扶起，以該手為支點(diǎn)前傾位進(jìn)行拍背，此方法可避免增加吻合口張力。本組患兒術(shù)后肺部情況恢復(fù)良好。

2.2.3 臥位擺放 手術(shù)后取頭高足低位，防止頸部張力過大。我們將患兒安置于鳥巢內(nèi)，頭上墊水枕相對固定，但需要經(jīng)常觀察水枕與頭的位置，避免移位于肩下造成頭部后仰增加吻合口張力。術(shù)后早期患兒需約束四肢，給予安慰奶嘴，避免患兒煩躁哭鬧時(shí)對遠(yuǎn)端食管造成牽拉。

2.2.4 標(biāo)示牌的制作和使用 床頭用紅色醒目標(biāo)示牌列出護(hù)理患兒的重點(diǎn)和要點(diǎn)。我們將疾病名稱“食道閉鎖”和“保護(hù)胃管”“吸引深度”用亞克力做成了床頭標(biāo)示牌，對疾病的護(hù)理和關(guān)注起到警示作用。

2.2.5 營養(yǎng)支持 本組患兒均在術(shù)后第6天經(jīng)食道造影證實(shí)吻合口通暢無漏后開始試喂奶每次5ml，首次喂奶時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，開奶時(shí)用紅筆在奶單上注明奶量，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致返流誤吸，觀察患兒沒有出現(xiàn)嗆咳，大便是否通暢，以后以每天每次5ml奶量遞增，TPN輔助治療，患兒體重增長滿意。手術(shù)后TPN持續(xù)到患兒腸內(nèi)營養(yǎng)完全滿足機(jī)體能量需要。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 胸腔漏氣是胸腔鏡手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察胸腔閉式引流管中有無氣體溢出，如有溢出，觀察呼吸音的變化。在證實(shí)引流管通暢的情況下胸腔閉式引流至無氣體溢出。胸腔鏡下食道閉鎖出血量較少，約10ml左右。如胸腔閉式引流液顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，而且持續(xù)2～3h以上則提示有胸腔活動性出血的可能?；純何腹茱暷唐陂g若出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，胸片示液氣胸提示有吻合口瘺。本組患兒中有1例出現(xiàn)了吻合口瘺，經(jīng)過禁食，推遲胸腔閉式引流的時(shí)間，營養(yǎng)支持和抗感染治療后痊愈。本組病例中發(fā)生了1例大量皮下氣腫，量約200ml，我們采用了調(diào)整胸腔引流管的位置，紅外線燈照射的方法，術(shù)后第7天皮下氣體完全吸收。

[1]Lobe TE，Rothenberg S，Waldsehmidt J，et aL.Thoraeoscopic repair of esophageal atresia in an infant：a surgical first[J].Ped Endosurg Innov Techniques，1999，3：141-148.

[2]何湛，陳捷，何悅概.靜脈營養(yǎng)支持在先天性食管閉鎖圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2004，24（2）：8-9.