持續(xù)腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的觀察及護理

霍紅 劉嬈

（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院胰腺甲狀腺病房，遼寧 沈陽 110004）

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法，給患者帶來了希望，解決了患者的痛苦[1]。但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥很高，其中，胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～20%[2]，一旦胰瘺并發(fā)大出血，可造成18%～52%的患者死亡。Yekebas[3]報道1 669例胰十二指腸術(shù)后出血的發(fā)生率為5.7%。我院采用去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰十二指腸術(shù)后胰瘺致腹腔出血的方法，效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年5月～20011年5月我科行PD術(shù)348例，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺致腹腔出血的病人為12例，其中，男9例，女3例，年齡50～68歲，平均年齡56.5歲。胰頭癌5例、膽管癌3例、壺腹癌2例，1例胰頭慢性腫塊性炎癥，1例壺腹癌侵入橫結(jié)腸；其中，9例行PD，1例行保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)，1例為PD聯(lián)合橫結(jié)腸切除術(shù)，1例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。均采用套入式吻合方法，胰管內(nèi)置入內(nèi)引流管，膽汁胰液分離式引流。

1.2 臨床表現(xiàn) 有1例病人在術(shù)后第6天從腹腔引流管引出血性液體，量多，短時間內(nèi)出現(xiàn)休克，緊急手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)是胰液腐蝕胃十二指腸動脈血管斷端引起的大出血。術(shù)中將清除胰腺斷端壞死組織，修復(fù)血管破損處，置腹腔沖洗管。有1例病人在術(shù)后第6天從膽管外引流管引流出大量鮮血，緊急手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺斷端出血，胰腸吻合口被血凝塊漲破。拆開吻合口，重新縫合胰腺斷端止血，附近置腹腔沖洗管。有10例病人在術(shù)后第6天引流管內(nèi)引出血性液體，每小時＜200ml，立即給予腹腔沖洗引流治療。

1.3 沖洗方法 全部病人術(shù)后均留置雙腔引流管，將生理鹽水500ml加去甲腎上腺素4mg從一管內(nèi)持續(xù)滴入，并保持從另一管內(nèi)順利流出。沖洗量以＜3 000ml／24h為宜。

1.4 結(jié)果 全部胰瘺致腹腔出血的病人均治愈，腹腔沖洗引流時間為11～20d，12例中2例出現(xiàn)胃排空障礙，無腹腔感染、皮膚破潰感染及膿毒血癥等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 保持腹腔引流管通暢 （1）注意引流管前端斜面緊貼組織造成不暢，12例中有2例患者在腹腔沖洗中出現(xiàn)引流不暢，1例患者給予調(diào)整體位后引流通暢，另一例患者調(diào)整體位無效，最后醫(yī)生調(diào)整引流管位置后，引流通暢；（2）術(shù)后引流液中蛋白含量高，容易產(chǎn)生蛋白栓及血塊堵塞引流管，我們平均每小時進行一次引流管連續(xù)脈沖式擠壓，同時觀察引流管是否有塌陷等，其中，1例患者引流管由血塊堵塞，開始采取從靠近腹壁近端的引流管向外連續(xù)擠壓的方法，使管腔成負壓，迫使堵塞物進入引流袋，結(jié)果失敗，最后使用長喉科鉗，消毒后取出血塊至引流通暢，同時向患者介紹保持半臥位的意義，以保證充分引流。

2.2 引流的護理 將引流管妥善固定到床旁，并標(biāo)記好引流管的長度及名稱，以利于觀察引流管有無滑脫等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者及家屬做好引流管的自護，翻身及活動保護引流管，避免牽拉。引流袋放置位置低于切口20cm以下，以免引流液逆流，造成腹腔感染。每日更換引流袋1次，保持無菌。準確記錄引流量，如引出量少于沖入量，有可能引流不暢，造成水分進入腹腔內(nèi)沒有及時流出，水分會通過腹膜吸收，可能導(dǎo)致水中毒、離子紊亂。其中，1例患者記錄24h引流量時，發(fā)現(xiàn)引出量明顯少于沖入量，處理方法：檢查引流管是否通暢，發(fā)現(xiàn)引出管由血塊堵塞，通過擠壓引流管的方法迫使血塊進入到引流袋中，同時監(jiān)測化驗血中的離子濃度并給予處理；觀察患者的自訴，有無腹脹及腹痛，由于腹腔內(nèi)進入溫度相對低的生理鹽水可能造成局部腸管的痙攣，導(dǎo)致局部腹脹和腹痛。其中，1例患者在腹腔沖洗時出現(xiàn)腹痛癥狀，立即將生理鹽水加溫，降低滴入速度，給予肌注654-2 10mg后，腹痛逐漸緩解。

2.3 引流管周圍的護理 引流管沖洗時可導(dǎo)致局部腹腔液體壓力增大，容易從引流管周圍壓出引流液，使引流管周圍滲出較多，又因引流液同時伴有腐蝕性，常可引起局部引流管周圍皮膚紅腫，甚至破潰。12例患者中，有2例病人引流管周圍引流液滲出較多，處理方法：調(diào)整引流管，保證引流管通暢。局部皮膚給予涂抹氧化鋅軟膏以保護皮膚，防止引流液腐蝕皮膚。同時保證引流管周圍暴露，忌局部用紗布覆蓋，以免紗布濕透后對皮膚的進一步影響，引流管通暢后，引流管周圍滲出逐漸減少。

2.4 防止引流管脫出 引流管沖洗時會頻繁牽拉引流管，如患者活動不慎時致引流管脫出，立即通知醫(yī)生，將新引流管按照脫出引流管的長度按原位置進行還納并進行皮膚縫合固定，以免胰液排除不暢，導(dǎo)致正常組織被胰液腐蝕。向病人介紹引流管自護的方法，12例患者中無一例出現(xiàn)引流管脫出。

3 討論

PD是普通外科治療壺腹部周圍腫瘤的標(biāo)準術(shù)式。一直以來都因為高手術(shù)并發(fā)癥和高死亡率使很多患者不能得到及時治療，PD術(shù)后出現(xiàn)大量胰液滲漏并伴有腹腔大出血，對患者是災(zāi)難性打擊，及早發(fā)現(xiàn)并及時手術(shù)和進行有效的腹腔沖洗治療和護理，是減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。去甲腎上腺素的主要作用機制為激動α1血管腎上腺素受體，使血管特別是小動脈收縮，尤以皮膚和黏膜血管收縮最明顯，去甲腎上腺素具有較強的血管收縮作用，能收縮全身小動脈及小靜脈，達到止血的目的[4]，其安全性高、經(jīng)濟、易操作。采用去甲腎上腺素進行腹腔沖洗引流不僅可以稀釋體內(nèi)的淀粉酶和脂肪酶，減少消化液的積存，還能使腹腔周圍血管收縮，促進止血。另外，腹腔有大量的血性或蛋白滲液，如果不能及時流出，極容易產(chǎn)生術(shù)后的晚期感染，通過腹腔沖洗可帶走局部的炎癥因子，清除壞死組織，還起到降溫和減輕腹腔感染的目的。因此，腹腔沖洗大大降低了大出血和腹腔感染的發(fā)生率。但在沖洗過程中要注意引流管的選擇，陳舊及老化管極易扭曲或因吸引力大而使引流管塌陷，極易造成引流不暢，我院選擇壁薄腔大有一定彈性的硅膠管，注意引流管不易太硬，否則易壓迫吻合口或腸管致胰漏或腸瘺。所以做好引流管護理及保證去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗，對病人的治愈起著極其重要的作用。只有做好腹腔引流管沖洗的護理，才能保證持續(xù)有效的沖洗治療，減少患者出血及腹腔感染的機率，本組12例患者通過去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗引流的治療及護理，出血患者全部治愈。因此，采用去甲腎上腺素進行持續(xù)腹腔沖洗是一種簡單、有效的治療方法，而做好引流管沖洗的護理是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的有效方法。

[1]徐進，戴顯偉，卜獻民.持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術(shù)后吻合口瘺[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（6）：549-550.

[2]沈魁，鐘守先，張圣道.胰腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：399-402.

[3]Yekebas EF，Wolfram L，Cataldegirmen G.Postpancreatectomy hemorrhage：diagnosis and Treatment：an analysis in 1669consecutive pancreatic resections[J].Ann Surg，2007，246：269-280.

[4]魏汝俊，劉春英，王春華，等.去甲腎上腺素與云南白藥聯(lián)合治療消化道出血臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2009，10（4）：140-141.