心臟電子裝置植入囊袋感染的原因分析及護理

李雅文 陳勝男

（天津胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津300051）

隨著微電子技術(shù)的進步和心臟醫(yī)學發(fā)展，心臟電子植入裝置（Cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內(nèi)電除顫器（Implantable cardiac defibrilator，ICD）和心臟再同步化（Cardiac resynchronized therapy，CRT）裝置，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的治療。隨著CIED數(shù)量增加，術(shù)后感染也隨之增多，嚴重者引起心內(nèi)膜炎、菌血癥，危及生命，同時造成醫(yī)療費用激增［1］。囊袋感染是心臟起搏術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率1%～7%［2］。因此，做好囊袋感染的預(yù)防護理尤為重要?，F(xiàn)將我科17例囊袋感染的原因分析及護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2012年2月在我院植入CIED共1 568例，發(fā)生囊袋感染17例（1.08%）。其中1例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。17例感染患者年齡46～88歲，平均（70.50±13.39）歲；發(fā)生時間（13.33±6.21）個月（3d～24個月），其中術(shù)后3～9d發(fā)生5例；合并貧血2例（11.7%）高血壓2例（11.7%），糖尿病5例（29.4%），瓣膜病2例（11.7%）。治療處理分別行CIED異位重置術(shù)7例，原位重置術(shù)1例，另有9例行清創(chuàng)術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2 感染的原因分析

2.1 患者自身原因 病人機體免疫力低下，體質(zhì)過度消瘦、營養(yǎng)不良，胸壁皮下脂肪層過薄，可嚴重影響傷口愈合。本組1例62歲男性患者身體瘦弱，體質(zhì)差，于CRT植入后8個月無誘因出現(xiàn)局部癤腫，分泌物細菌培養(yǎng)陽性，行電極拔除術(shù)；1例體型瘦弱，皮下組織薄，傷口處紅腫，清創(chuàng)消毒后以柔軟物覆蓋防止摩擦。

2.2 存在其他器官合并癥 本組患者傷口感染患者中合并有糖尿病患者5例，瓣膜性心肌病者2例，左心室射血分數(shù)＜40%者3例。糖尿病患者由于全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力低，組織修補能力差，血液中葡萄糖含量高于正常，適合細菌的生長繁殖，容易發(fā)生皮膚感染，一旦感染后傷口難以愈合，繼發(fā)引起CIED感染。心、腎功能不全者同樣較其他患者更易發(fā)生局部組織感染［3］。本組1例患者血小板減少性紫癜，引起傷口滲血、不易愈合、破潰感染。

2.3 藥物因素 抗凝藥物的長期使用會增加囊袋出血的發(fā)生率 。本組患者中囊袋出血繼發(fā)感染2例，1例為主動脈瓣置換術(shù)后長期服用華法令，不能停藥引起；另1例冠心病患者，服用阿司匹林，而阿斯匹林的長期使用會導(dǎo)致微小血管的滲血，該患者術(shù)前停藥時間短，從而導(dǎo)致傷口血腫的形成繼發(fā)感染。

2.4 植入裝置的類型 與永久雙腔心臟起搏器植入患者相比，CRT起搏器感染發(fā)生率較高。本組有3例患者為安裝CRT者，這可能與導(dǎo)管難插，手術(shù)時間長，脈沖發(fā)生器過大，以及心功能不全、免疫力低下患者相對較高。

2.5 植入中無菌技術(shù)、囊袋的制作和植入位置選擇術(shù)中無菌操作不夠嚴格，是引起感染的重要原因之一，另外，囊袋的制作和植入位置的合理選擇可有效地減少囊袋破潰的發(fā)生率［4］，因此，囊袋與起搏器不匹配則易形成積液誘發(fā)囊袋感染。

2.6 多次植入手術(shù) 多次植入術(shù)發(fā)生囊袋感染的危險性是初次手術(shù)患者的2.94倍［5］。本組有3例患者由于多次植入手術(shù)后，囊袋周圍組織瘢痕形成，囊袋過大或過小形成死腔，均可造成術(shù)后囊袋愈合不良或繼發(fā)出血，從而增加感染的機會。

2.7 疾病知識缺乏 患者對疾病知識缺乏，認識不到保護起搏器的重要性，會增加可避免的術(shù)后感染的發(fā)生。本組1例46歲男性患者于院外不慎損傷起搏器外部皮膚，未予重視，在家中自行換藥引起感染，后入我科行起搏器清創(chuàng)術(shù)；1例76歲女性患者皮下組織松弛，出院后由于長時間一個姿勢活動，導(dǎo)致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態(tài)破潰，術(shù)后1年起搏器滑至腋下，引起起搏器脫位且發(fā)生感染。

3 護理

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前3～5d停用阿斯匹林類藥物，直到術(shù)后7～10d。并行血常規(guī)、凝血時間等化驗，心臟多普勒等術(shù)前檢查。

3.1.2 監(jiān)測體溫2次/d，備皮（范圍在左/右上胸部至腋后線），備皮過程中避免損傷皮膚，注意去除電極粘貼痕跡保持皮膚清潔。術(shù)前30min～2h靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量抗生素預(yù)防。

3.1.3 治療基礎(chǔ)疾病，接受CIED植入患者多為高齡，合并心、腎功能不全、糖尿病及機體免疫力低下等，故術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，盡可能改善患者心腎功能，另外，應(yīng)避免在患者發(fā)熱、感染期間行CIED植入術(shù)。

3.1.4 做好術(shù)前宣教，使患者了解手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，增加其對醫(yī)護工作的配合，從而有效預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.2 術(shù)中嚴格無菌操作 介入室嚴格環(huán)境消毒，避免與其他介入手術(shù)交叉進行。保持手術(shù)環(huán)境溫度25℃左右，預(yù)防患者術(shù)野消毒時因溫度偏低引發(fā)呼吸道感染。

3.3 術(shù)后體位與活動 CIED植入術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，生命體征監(jiān)測，平臥位，沙袋壓迫4～6h，術(shù)側(cè)肢體制動。待撤去沙袋后適當搖高床頭＜30°，此時術(shù)側(cè)肘腕關(guān)節(jié)可做較小的伸、屈活動，肩關(guān)節(jié)勿用力外展或上舉。這種舒適臥位即可促使電極和心內(nèi)膜盡快粘連、融合，又可以減少切口張力，利于切口愈合。24～48h可取半臥位，3d后可搖床坐起，讓患者逐漸適應(yīng)后再坐床邊活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。5～7d可起床活動，指導(dǎo)患者避免單獨活動以防跌倒。做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當運動。術(shù)后1月不做劇烈運動或伸展運動，6個月內(nèi)勿提重物。2例安裝CRT起搏器身體瘦弱的患者，搖床坐起后，主訴起搏器下墜感明顯，采用自制的胸帶將囊袋固定托起，減少摩擦加強保護，促進傷口的愈合。

3.4 傷口的觀察和護理

3.4.1 術(shù)后密切觀察傷口，做到早發(fā)現(xiàn)及時處理，避免感染。一旦感染，及早行清創(chuàng)術(shù)。觀察傷口有無紅腫熱痛、滲出、張力增加及血運情況，可勾畫血腫輪廓，檢查擴散、消退情況。傷口處如有分泌物或滲出，要注意其量及性質(zhì)，保持敷料清潔干燥，必要時隨時換藥。出血量小、速度慢，局部壓迫加壓包扎24～48h后血腫往往消失。本組患者中1例房室傳導(dǎo)阻滯伴糖尿病者于術(shù)后第9天出現(xiàn)切口隆起，有5ml暗紅色液體滲出，分泌物培養(yǎng)陰性，給予切開清創(chuàng)處理；1例術(shù)前停用阿司匹林時間短，術(shù)后出現(xiàn)囊袋皮膚青紫，隆起有波動感，在無菌操作下進行穿刺，抽出積血后傷口外敷無菌紗布，沙袋加壓12h，讓皮瓣與胸壁緊貼減少死腔，應(yīng)用抗生素輔助治療，2周后愈合。

3.4.2 穿刺部位用0.5kg沙袋壓迫4～6h，壓迫位置正確，防止滑脫，觀察局部血運情況。對術(shù)前運用抗凝劑、凝血功能差的患者及高齡合并糖尿病、高血壓、冠心病患者延長沙袋壓迫時間，可預(yù)防起搏器植入術(shù)后袋囊出血［6］。壓迫部位應(yīng)在切口下方的囊袋正上方，而不是在皮膚切口縫合處，確保壓迫位置準確無誤，以便囊袋內(nèi)有積血時從切口處滲出［7］。1例患者由于術(shù)前不能停用華法令，術(shù)后血腫反復(fù)壓迫造成局部皮膚缺血，由于觀察及時未造成壞死，護理時可采用間斷壓迫的方法。

3.5 清創(chuàng)術(shù)后的護理 進行心電監(jiān)護和術(shù)前評估，術(shù)前特別注意患者起搏器依賴情況。1例為起搏器依賴，術(shù)中提前插入臨時起搏器提升心率后行清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后，觀察患者生命體征及起搏信號有無異常。1例CRT患者，出現(xiàn)高熱，觀察非起搏器依賴，拔出電極后密切心電監(jiān)護，特別注意體溫、心率、血壓的變化，夜間觀察心率未低于60次/min，臥床休息2～3d，下床活動有護士陪同，同時進食高蛋白、高維生素、易消化含纖維素食物，給予靜脈脂肪乳劑，氨基酸等支持，積極給予抗生素，2周血化驗指標均正常，傷口愈合良好，將起搏器于對側(cè)重新安置。

3.6 感染性心內(nèi)膜炎護理 累及靜脈內(nèi)電極導(dǎo)線的局部囊袋感染，需及早將電極拔除、起搏器取出，防止細菌沿電極傳播引起嚴重并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎，威脅患者生命。本組1例患者感染初期于當?shù)蒯t(yī)院不規(guī)則口服抗生素4個月，由囊袋感染進一步發(fā)展至感染性心內(nèi)膜炎。

3.6.1 發(fā)熱的觀察 每4～6h監(jiān)測體溫一次，繪制體溫曲線，以反映病情進展及治療效果。本組1例心內(nèi)膜炎患者，間斷出現(xiàn)體溫增高，達38.5℃行血培養(yǎng)。

3.6.2 抗生素，的應(yīng)用 選擇敏感抗生素使用時間為4周。本組心內(nèi)膜炎患者使用萬古霉素靜脈點滴4周，觀察用藥反應(yīng)和副作用，嚴格按照時間給藥，現(xiàn)用現(xiàn)配，保護靜脈。告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需堅持大劑量全程長時間的抗生素治療才能殺滅。

3.6.3 并發(fā)癥的觀察 觀察患者心臟聽診有無新的雜音，由于贅生物會導(dǎo)致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂，患者有發(fā)生栓塞的可能，應(yīng)觀察有無贅生物脫落造成腦、腎、肺、肢體動脈等部位栓塞的征象。

3.7 心理護理 CIED感染患者伴有焦慮、緊張、恐懼、甚至絕望心理，加強心理支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例患者擔心囊袋感染后起搏器不能正常工作出現(xiàn)焦慮；1例患者出現(xiàn)食欲睡眠差，情緒焦躁更加重了自身機體免疫力低下，護士細致入微的心理疏導(dǎo)有助于緩解患者心理壓力，積極配合治療。

3.8 健康宣教 指導(dǎo)患者觀察起搏器功能，明白起搏器基本常識，日常生活中不可做大幅度的運動及過度體力勞動（如打網(wǎng)球、舉重物），活動以感覺舒適、不過度疲勞為限，可以進行騎車、游泳、洗澡、跳舞等。定期復(fù)查，于術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月到院復(fù)查一次，以后可每半年一次。囑患者避開強磁場和高壓電，防止外力撞擊影響起搏器功能。洗澡時勿用力揉搓埋藏起搏器及導(dǎo)管處的皮膚。

4 小結(jié)

囊袋破潰感染是CIED術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，護理人員應(yīng)及時正確識別CIED感染的高危人群，通過密切觀察減少危險因素，及早發(fā)現(xiàn)異常對感染性心內(nèi)膜炎的患者尤為重要，及時采取措施，同時根據(jù)其自身情況實施對應(yīng)的健康宣教，增加對起搏器術(shù)后相關(guān)知識的掌握，提高康復(fù)依從性，降低感染的發(fā)生。

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