髖關(guān)節(jié)鏡檢查和治療急性髖關(guān)節(jié)后脫位的護(hù)理

蔣偉亞 趙嘉懿 劉繼娟 張榮花 鄭杰

（浙江省舟山醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000）

髖關(guān)節(jié)后脫位占髖關(guān)節(jié)脫位的85%～90%，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、髖臼骨折、盂唇損傷。髖關(guān)節(jié)后脫位宜在24～48h內(nèi)麻醉下復(fù)位，急診髖關(guān)節(jié)鏡檢查和治療在同一麻醉下關(guān)節(jié)復(fù)位后進(jìn)行1h左右完成手術(shù)，損傷小、并發(fā)癥少、很少增加患者痛苦，且及時予以關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、關(guān)節(jié)清理、檢查髖關(guān)節(jié)骨折情況而后予以指導(dǎo)Ⅱ期手術(shù)，易被患者接受。我院2005年8月～2010年10月髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)檢查治療急性髖關(guān)節(jié)后脫位37例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者37例，男29例，女8例，年齡23～57歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷26例，高處跌傷8例，絞傷2例，其它傷1例。本組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及前后位骨盆X線片或CT掃描證實。其中，27例患者術(shù)前常規(guī)骨盆平片或CT掃描發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，其余10例未發(fā)現(xiàn)異常。Ⅰ型25例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。全部患者均在傷后6h內(nèi)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)及髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)檢查治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，采用提拉法成功復(fù)位髖關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒、鋪巾，手法牽引下取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，按順序逐項檢查關(guān)節(jié)腔，可見滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積血、股骨頭圓韌帶股骨頭側(cè)斷裂等。在髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路行關(guān)節(jié)內(nèi)清理、摘除游離體，合并盂唇損傷的在關(guān)節(jié)鏡下予部分切除，沖洗關(guān)節(jié)腔[1]。

1.3 結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)37例中有31例關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大小不等游離體，12例髖臼盂唇損傷或髖臼骨折，3例有股骨頭圓韌帶斷裂，有大骨折塊的8例行Ⅱ期髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后患者住院6～49d，平均27d。切口無感染。全部病例獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均10個月，無重要神經(jīng)、血管損傷，1例（Ⅴ型）術(shù)后有部分股骨頭壞死。根據(jù)Sanders評分方法：優(yōu)23例，良5例，一般4例[1]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 熱情接待患者，患者因急性受傷，對突如其來的傷痛、對疾病知識的缺乏，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)多在病人身邊有針對性地給患者以精神安慰，必要時握住患者的手，簡明扼要地講解有關(guān)疾病知識、治療方法及預(yù)后，并遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，從而消除患者恐懼等不良心理。

2.1.2 急診術(shù)前準(zhǔn)備 迅速評估患者全身情況，了解其對手術(shù)的耐受程度，協(xié)助做好術(shù)前各項檢查：血化驗、胸片、心電圖、髖關(guān)節(jié)X正側(cè)位片，必要時協(xié)助髖部CT檢查。常規(guī)做好備皮、抗生素皮試等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后即刻護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，及時安慰患者及家屬，合理安排四人平托患者肩、腰、臀、下肢，安全將患者移至病床，過程中注意保護(hù)患者的隱私并做好患者保暖。與麻醉師交接術(shù)中情況，迅速評估患者髖部切口、患肢情況及生命體征、神志、皮膚等全身情況，檢查麻醉穿刺處有無滲出。按麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)要求，去枕平臥6h。即刻宣教飲食、體位、疼痛、排尿、活動、防壓瘡等注意事項，取得患者及家屬配合。

2.2.2 觀察生命體征 術(shù)后24h密切觀察患者意識、生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，持續(xù)吸氧2～4L／min。密切觀察麻醉反應(yīng)，注意麻醉平面消失情況。本組2例出現(xiàn)心率加快，活動后血氧飽和度下降，CT證實伴有肋骨骨折、胸腔積液，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 患肢合適體位 術(shù)后平臥位，維持患肢外展中立位，患肢皮膚牽引4周。本組有大骨折塊的8例患者在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后予骨釘牽引3周內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2.2.4 疼痛護(hù)理 （1）術(shù)后傷口處使用冰袋冷敷，每隔3h一次，每次15～20min，不超過30min，使用2～3d，但對于椎管內(nèi)麻醉雙下肢感覺未完全恢復(fù)前及懷疑有神經(jīng)病變的糖尿病患者禁忌使用[2]。冷敷收縮表皮血管使得毛細(xì)血管滲透性減小并減少出血；冷敷使組織溫度下降，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使感覺敏感性下降，有解痙、鎮(zhèn)痛、消腫的作用。本組均于術(shù)后6h行冰袋冷敷，未出現(xiàn)不適；（2）術(shù)后常規(guī)口服鎮(zhèn)痛類藥物，告知患者髖部疼痛會逐日減輕，3～5d后會消失。本組患者無異常疼痛出現(xiàn)。

2.2.5 患肢觀察 （1）術(shù)后密切觀察患肢的感覺、活動和肢端皮溫、膚色情況；（2）觀察切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

2.2.6 并發(fā)癥觀察

2.2.6.1 下肢深靜脈血栓形成 髖關(guān)節(jié)后脫位關(guān)節(jié)囊破裂，部分后群肌肉損傷，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)若進(jìn)水管水壓過高，液體外滲易致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，影響靜脈回流；又因病人臥床、患肢活動受限等均可引起患肢深靜脈血栓。護(hù)士要重視患者的主訴，每天觀察患肢有無膚色改變、腫脹等，必要時測量雙下肢相應(yīng)不同平面的周徑，若周徑相差0.5cm以上時，應(yīng)告知醫(yī)生。每日做腓腸肌的門診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成[3]。故術(shù)后鼓勵患肢主被動活動、使用氣壓泵、遵囑注射抗凝藥物。本組無深靜脈血栓形成病例。

2.2.6.2 血管、神經(jīng)損傷 髖關(guān)節(jié)后脫位容易并發(fā)血管和神經(jīng)的損傷，護(hù)士要觀察患肢感覺、活動，發(fā)現(xiàn)異常盡早告知醫(yī)生予及時對癥處理。本組無重要血管、神經(jīng)損傷病例。

2.2.7 康復(fù)鍛煉 護(hù)士必須了解手術(shù)情況、損傷程度、結(jié)合患者的目標(biāo)和愿望，與醫(yī)生一起制訂出常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上體現(xiàn)個性化的康復(fù)鍛煉方案，且要求每組動作做3～4次／d，10～15min／次，以不感到疲勞為宜。

2.2.7.1 術(shù)后第1階段（術(shù)后1周內(nèi)） 術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后即指導(dǎo)患肢肌肉的等長收縮運動和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動：（1）踝泵運動：最大限度進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動；（2）股四頭肌、腘繩肌收縮運動；患肢皮牽引膝下墊薄枕下主動下壓膝關(guān)節(jié)、膝下墊薄枕下足跟用力蹬床；（3）臀肌收縮運動：利用雙上肢和健腿的力量在床上進(jìn)行抬臀練習(xí)或平臥伸腿予縮臀訓(xùn)練。

2.2.7.2 術(shù)后第2階段（術(shù)后2～4周） 繼續(xù)第1階段康復(fù)鍛煉，增進(jìn)髖、膝主動活動，以利于髖臼的塑形。指導(dǎo)患肢在牽引過程中行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，幅度由小到大，以不感到疼痛為度，但限制屈髖在90°內(nèi)，以避免髖關(guān)節(jié)囊受撞擊[4]，4周去除牽引后逐漸加大屈髖鍛煉。

2.2.7.3 術(shù)后第3階段（術(shù)后5～12周） 去除皮牽引后主要加強肌力、增進(jìn)髖活動范圍及患肢不負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練。（1）增強髖、臀肌力：髖關(guān)節(jié)的力量練習(xí)要求無重力下開始，采用側(cè)臥位患肢哈殼張合髖外展運動、仰臥位屈膝足跟上下移動、俯臥位患肢抗重力伸髖運動；（2）增加屈膝、屈髖幅度：使髖屈曲逐漸增加到大于90°，采用臥位時雙手抱膝屈髖運動、坐位時坐矮凳屈膝屈髖訓(xùn)練；（3）加強步態(tài)訓(xùn)練：扶助行器或雙拐行走訓(xùn)練，但要求患者3個月內(nèi)患肢不能負(fù)重。

2.2.7.4 術(shù)后第4階段（術(shù)后12周后） 增強肌肉力量、優(yōu)化活動范圍、重返日常生活及運動。（1）髖關(guān)節(jié)主動伸展時的控制練習(xí)：采用四肢著地抬腿運動；（2）交叉訓(xùn)練：橢圓練習(xí)儀、自行車等練習(xí)肌力；（3）髖關(guān)節(jié)開鏈練習(xí)：采用髖關(guān)節(jié)彈力帶抗阻訓(xùn)練；（4）患肢漸負(fù)重：從部分負(fù)重到完全負(fù)重，遵循循序漸進(jìn)的原則，3個月后大約1年左右無股骨頭壞死方可恢復(fù)正常活動。本組1例（Ⅴ型）術(shù)后有部分股骨頭壞死。

[1]趙嘉懿，鄭杰，宋肖舟.髖關(guān)節(jié)鏡在急性髖關(guān)節(jié)后脫位檢查和治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：840-841.

[2]劉玉杰.實用髖關(guān)節(jié)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：245-246.

[3]任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：462.

[4]陸蕓.骨科術(shù)后康復(fù)指南[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2009：362.