不同體位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護(hù)理體會(huì)

鄭艷紅 蘇茜茜 葉倩倩 朱建龍

（浙江省溫州市第三人民醫(yī)院，浙江 溫州325000）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）目前已成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法?；仡櫡治鑫以?008年1月～2011年12月分別采用俯臥位、側(cè)臥位、平臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石患者430例，均取得良好效果。患者術(shù)中均未發(fā)生體位并發(fā)癥，耐受良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 430例患者中，男276例，女154例，年齡14～89歲。腎結(jié)石234例，輸尿管上段結(jié)石196例。術(shù)前經(jīng)腹部平片（KUB）加靜脈腎盂造影（IVU）、B超檢查或CT檢查，屬單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石208例，屬于復(fù)雜性結(jié)石135例，屬于腎臟鑄形或腎鹿角形結(jié)石87例。最大鑄形結(jié)石為51mm×69mm×46mm。伴有中重度腎積水271例，輕度積水127例，無(wú)積水32例。側(cè)臥位組46例中，中、重度通氣功能障礙5例，輕度通氣功能障礙23例，70歲以上39例。平臥位組15例中，中、重度通氣功能障礙8例，輕度通氣功能障礙4例，70歲以上13例。俯臥位組369例，無(wú)通氣功能障礙，70歲以上28例。

1.2 方法

1.2.1 平臥位患者麻醉成功后，先擺截石位，將患者下移，尾骨略超過(guò)手術(shù)臺(tái)下沿5cm，在近髖關(guān)節(jié)平面放置支腿架，支腿架可根據(jù)患者大腿長(zhǎng)度和體位變化調(diào)整，雙腿屈曲抬高放于支腿架上，固定雙腿，注意避免小腿局部神經(jīng)血管受壓迫。兩腿高度以患者胭窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩大腿外展，使夾角成60°～90°。大腿前屈的角度根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整，在截石位下行患側(cè)輸尿管支架置入，然后恢復(fù)到平臥位。其要點(diǎn)為頭部墊高3～5cm，以保持前屈，利于放松肌肉和靜脈回流，雙臂伸直貼向體側(cè)，用事先放置于胸背部的橫被單卷裹固定腘窩部，用軟墊墊高20°，使膝關(guān)節(jié)和髖部適當(dāng)屈曲，利于放松腹壁肌肉，減輕腹肌對(duì)胸廓呼吸動(dòng)作的限制；足部不應(yīng)覆蓋重被褥，不能將器械盤壓在足上。

1.2.2 側(cè)臥位患者在連續(xù)硬膜外麻醉后取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管后轉(zhuǎn)45°側(cè)臥位。合理安排各種管線，將雙上肢緊貼于身體兩側(cè)，麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士步調(diào)一致，保持頭頸部、胸椎在同一水平上旋轉(zhuǎn)，保證患者安全平穩(wěn)地變更為側(cè)臥位。選用截石位的托腿架安裝固定在病人健側(cè)臥的手術(shù)床沿靠頸部的位置。將病人下側(cè)手臂平伸放于手術(shù)床上的配套可調(diào)節(jié)托手板上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)用軟墊墊高于近端關(guān)節(jié)。上側(cè)手臂放置在包有軟布的托腿架凹槽中，根據(jù)病人身高調(diào)整托腿架的高度，旋扭托腿架的方向，上側(cè)手臂稍抬高，使肘關(guān)節(jié)稍高于肩關(guān)節(jié)，雙手臂似抱球狀。頭、頸、胸下方放置整體側(cè)臥位墊支持，防止耳廓、臂叢神經(jīng)及腋窩血管受壓，并使頭與身體保持水平，勿扭轉(zhuǎn)、前屈或后伸。骨盆處用前后檔板固定，檔板分別置于恥骨聯(lián)合和骶尾部，不宜過(guò)緊。避免壓迫股靜脈而誘發(fā)靜脈血栓形成，男性應(yīng)避免壓迫外生殖器［1］。腰部與手術(shù)床腰橋?qū)R，患側(cè)腿伸直，健側(cè)彎曲，兩腿間置軟墊，抬高腰橋，手術(shù)床頭及尾端搖低，使腰部皮膚、肌肉繃緊。

1.2.3 俯臥位組患者在連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，患側(cè)輸尿管置入F4輸尿管導(dǎo)管，以免殘石進(jìn)入輸尿管，必要時(shí)術(shù)中可實(shí)施人工制造“腎積水”以利于穿刺。留置導(dǎo)尿管，然后轉(zhuǎn)俯臥位。上腹墊一個(gè)小枕頭，將身體呈“拱橋狀”，使肋間隙盡量拉開，雙手自然屈曲置于頭兩側(cè)的托手板上，雙膝關(guān)節(jié)墊大軟枕，雙小腿墊2個(gè)大軟枕。頭置于頭圈上偏向一側(cè)，雙上肢與膝部束帶固定。

1.3 結(jié)果 俯臥位手術(shù)平均時(shí)間手術(shù)時(shí)間45～180min，一期手術(shù)成功率81%；側(cè)臥位手術(shù)平均時(shí)間60～210min，一期手術(shù)成功率73%；平臥位手術(shù)平均時(shí)間60～150min，一期手術(shù)成功率60%；術(shù)中均未發(fā)生體位并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥治療

2.1 脊髓損傷 全身麻醉后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，神志消失、肌肉松無(wú)力，保護(hù)性反射作用大部分消失或減弱，基本上失去了自主調(diào)節(jié)能力。醫(yī)護(hù)人員在搬動(dòng)患者時(shí)，對(duì)患者身體的每一個(gè)部位都要有足夠的支撐，轉(zhuǎn)換體位時(shí)，患者的頭頸部、胸、腰部、下肢等部位均設(shè)專人負(fù)責(zé)。麻醉師負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管，托住頭頸，再由2～3名醫(yī)護(hù)人員分別站在手術(shù)床兩側(cè)托扶背部、腰部及下肢，統(tǒng)一步調(diào)，使患者的頭頸部與脊柱同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉扭轉(zhuǎn)。

2.2 呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙 本術(shù)式求麻醉后，先在截石位下行患側(cè)輸尿管逆行插管，此時(shí)雙腿抬高，回心血量顯著增加，對(duì)心肺功能低下的患者，可能超出心臟負(fù)荷，引起急性肺水腫，如將抬高的下肢放平，有效循環(huán)血量驟減，可出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)頑固性低血壓。因此，擺放截石位時(shí)，雙下肢放平時(shí)動(dòng)作宜輕緩，可防止大量血液瞬間移向下肢，避免有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。安置俯臥位時(shí)，要使患者胸部、腹部懸空，避免胸部受壓引起通氣不足加重呼吸困難；腹部受壓引起下腔靜脈回流受阻，使血液出現(xiàn)重新分布，影響回心血量，從而累及心、腦、腎的血流灌注。對(duì)有心肺疾病、年老體弱的患者更應(yīng)注意，術(shù)中要密切觀察患者血壓、呼吸、心率等生命體征變化。一旦發(fā)生，隨時(shí)調(diào)整［2］。

2.3 神經(jīng)麻痹或損傷 在麻醉狀態(tài)下患者的肌肉松弛、生理反射減弱，軟組織、神經(jīng)、血管所受的壓力和牽張力超過(guò)其代償程度，易損傷，尤其是淺表位置的周圍神經(jīng)。俯臥位時(shí)雙上肢肘部自然彎曲置托臂板時(shí)，患者伸展的雙臂與身體的夾角不應(yīng)超過(guò)90°，以65°～75°為宜，并墊海綿墊，防止過(guò)度外展造成臂叢神經(jīng)損傷而引起不適。下肢約束帶固定在腘窩上方8cm處，避免神經(jīng)受壓損傷。側(cè)臥位時(shí)上肢過(guò)度外展、外旋可損傷到臂叢神經(jīng)；故上肢外展不可超過(guò)90°。注意腋下及肋下加約1cm厚軟墊，可使著床側(cè)肩、臂免受壓迫，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫損傷臂叢神經(jīng)，影響上肢血液循環(huán)。在截石位時(shí)，腓總神經(jīng)可因膝外側(cè)受到支架或其他硬物擠壓而受到損傷。擺放體位時(shí)除注意合適的高度和跨度之外，還應(yīng)注意擺正膝部，防止受壓，同時(shí)利用適合的襯墊物，切實(shí)保護(hù)好患者的腘窩，保證不會(huì)變形、移位。

2.4 皮膚壓瘡 俯臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)是兩側(cè)肩峰、前側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上嵴、膝、脛前等部位，側(cè)臥位時(shí)身體的主要受力點(diǎn)為健側(cè)肩峰側(cè)面、肱骨外上髁、髂前上棘、股骨外上髁、外踝等部位，平臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)是尾骶部等處。由于身體的全部重量都集中在的這些部位都為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄處，受壓時(shí)間長(zhǎng)易引起皮膚壓傷。擺放體位時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查病人身體每個(gè)受力點(diǎn)的情況，對(duì)于虛弱的病人，在骨隆突處加墊海綿墊，以緩解局部壓力，預(yù)防皮膚壓傷。

2.5 眼睛和面部受壓的預(yù)防 頭部使用T型海綿頭托固定時(shí)，眼眶、額部、顴骨和下頜骨中點(diǎn)是頭面部的主要受力點(diǎn)，應(yīng)注意調(diào)整面部皮膚與頭托接觸的部位，使前額和兩側(cè)顴骨、下頜骨受力點(diǎn)對(duì)稱均勻。俯臥位時(shí)眼受壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓而失明，需特別注意保護(hù)患者眼睛。術(shù)中患者意識(shí)喪失，俯臥位時(shí)眼瞼不能完全閉合，為防止角膜干燥、損傷，可涂眼膏保護(hù)并覆蓋眼貼膜。將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對(duì)眼睛構(gòu)成壓力而壓迫眼球。

2.6 生殖器官壓傷 女性患者俯臥位時(shí)雙側(cè)乳房是重要的保護(hù)器官，因乳腺組織血運(yùn)豐富，腺體有一定的彈性，受擠壓易引起損傷。擺放體位時(shí)，將雙側(cè)乳房護(hù)送至體位墊中空處以避免擠壓損傷。男性患者俯臥位時(shí)應(yīng)注意外生殖器的保護(hù)，陰莖和陰囊血運(yùn)豐富，皮膚薄、嬌嫩，擺放體位時(shí)，使其不與體位墊接觸，避免陰莖受壓而發(fā)生水腫等現(xiàn)象。

3 討論

3.1 手術(shù)體位的安置要根據(jù)生理解剖特點(diǎn)，選擇功能良好的正確體位，既能最大限度減少體位改變對(duì)病人生理功能的影響，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)；又能充分顯露手術(shù)野，便于醫(yī)生操作；也能最大限度保證病人的舒適和安全，為手術(shù)提供保障［3］。

3.2 安置體位前，幫助患者充分做好心理和肢體的準(zhǔn)備，使其肢體最大限度的處于功能位置，能舒適地長(zhǎng)時(shí)間配合手術(shù)，更具人性化。

3.3 安置體位應(yīng)著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置和支撐點(diǎn)，著力點(diǎn)和固定點(diǎn)要滿足手術(shù)和病人的要求，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可在手術(shù)允許的情況下小范圍按摩受壓部位，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生褥瘡。

3.4 在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室護(hù)士是患者的保護(hù)者，術(shù)中巡回護(hù)士要仔細(xì)巡視，在不影響患者安全和手術(shù)進(jìn)行的前提下，變動(dòng)可能受壓的肢體或部位，密切觀察，預(yù)防體位并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 別逢貴，李柳英，戴紅霞，等.建立標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的實(shí)施探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（3）：285－286.

［2］ 唐姍姍，劉彥玲，馬衛(wèi)青.兩種不同溫度灌注液在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（13）：1196－1197.

［3］ 林百鳳，陳萍.兩種不同手術(shù)體位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1796－1797.