肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

錢敏 劉艷林 張玲

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒科，江蘇 揚 州225001）

新生兒呼吸窘迫綜合征為肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、面色青紫和呼吸衰竭［1］。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南—2010版推薦：為了減少機(jī)械通氣的使用，對呼吸窘迫綜合征（RDS）患兒應(yīng)早期使用 CPAP和PS［2］。國外研究［3］報道：雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征與NCPAP相比有更好的治療效果，并允許提前出院。雙水平正壓通氣是在CPAP的低壓基礎(chǔ)上增加2～3cmH2O的壓力以形成一種“深呼吸”，每次“深呼吸”能增加3～6ml/kg的肺容量以及降低呼吸做功，使嬰兒在呼吸循環(huán)中的任何壓力下都能夠自主呼吸。我科2011年3月～2012年3月應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征28例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共28例，男17例，女11例；胎齡28＋2～35周；出生體重1 150～2 450g；入院年齡20min～4h；28例患兒于出生后不久出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼氣性呻吟、吸氣時三凹征等臨床表現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性加重，肺部聽診及胸部X線檢查結(jié)果均符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 無菌操作下行氣管插管，接T-組合嬰兒復(fù)蘇器，經(jīng)氣管插管內(nèi)滴入PS，然后拔出氣管導(dǎo)管，再連接由美國VIASYS Healthcare公司生產(chǎn)的Infant Flow SiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予雙水平正壓通氣治療。

1.3 結(jié)果 28例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒經(jīng)肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療，26例治愈出院，治愈率92.8%，1例因家屬擔(dān)心預(yù)后放棄治療，自動出院；1例患兒病情加重轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，共占7.2%。

2 護(hù)理

2.1 PS給藥的護(hù)理 患兒按劑量每次100～200mg/kg備好藥物PS（固爾蘇），用前置手心自然復(fù)溫至37℃左右，輕輕搖動藥瓶，混合均勻，用5ml注射器抽吸藥物，取下注射針頭，連接5.5號頭皮針備用。患兒置于輻射臺上，無菌操作下行氣管插管，徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，接T－組合嬰兒復(fù)蘇器，待脈搏血氧飽和度（SpO2）達(dá)到90%以上?；純喝⊙雠P頭正中位，以氣管導(dǎo)管接頭與氣管導(dǎo)管銜接處作為進(jìn)針點，戴無菌手套，將氣管導(dǎo)管銜接處稍分離后嚴(yán)格消毒，用5.5號頭皮針以30°～40°角直接刺入，降低進(jìn)針角度，沿氣管導(dǎo)管方向平行繼續(xù)進(jìn)針1.0～1.5cm，左手握住針?biāo)?，右手持注射器稍用力推，使藥液均勻緩慢注入，直到藥物滴完為止，整個注藥過程無需更換患兒體位［4］。藥物滴完后，拔出頭皮針，迅速套緊氣管導(dǎo)管接頭。給藥速度＜0.5ml/min，給藥時間為4～5min?；純河盟幒?h內(nèi)原則上不予翻身、拍背及氣道內(nèi)吸引，以免吸出藥物，影響治療效果，除非存在明顯的呼吸道阻塞癥狀。

2.2 Infant Flow SiPAP操作與護(hù)理 正確連接Infant Flow SiPAP裝置，使用鼻導(dǎo)向器檢測選擇型號合適的鼻塞，從前額的中間到頸后部，然后回到前額的中間，測量確定閥帽的大小。初始參數(shù)：呼吸頻率30次/min，Time-high 0.7s，PEEP 5cmH2O，PIP 7cmH2O，氧濃度40%～70%，完成用戶確認(rèn)，將發(fā)生器和患兒連接，妥善固定，要求患兒鼻子位于正中，眼睛可以看到，耳朵沒有折疊。結(jié)合患兒病情和血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整吸入氧濃度和壓力，當(dāng)吸入氧濃度下調(diào)至40%以下，再下調(diào)壓力。每小時核對Infant Flow SiPAP參數(shù)，包括PIP、PEEP及氧濃度，并查看患兒鼻子、眼睛、耳朵是否符合要求并及時調(diào)整。每3～4h解開發(fā)生器的帶子，從中心維可牢帶子上松開管子，鼻子區(qū)域用溫水清潔，確保鼻管沒有被粘液堵塞，鼻管和閥帽依舊合適。

2.3 嚴(yán)密觀察病情 使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、呼吸、脈搏血氧飽和度等變化，維持脈搏血氧飽和度在85% ～93%，不超過95%，每小時記錄生命體征一次。注意觀察患兒呼吸急促、呼氣時呻吟、吸氣時三凹征等呼吸窘迫癥狀有無減輕，發(fā)紺是否改善。同時血氣分析也是監(jiān)測中的重點，因為血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)，在使用Infant Flow SiPAP前后和調(diào)節(jié)參數(shù)的30min內(nèi)進(jìn)行血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)PIP、PEEP及氧濃度等相關(guān)參數(shù)，使動脈血氧分壓（PaO2）維持在50～70mmHg，不超過90～100mmHg［1］，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～55mmHg。如患兒病情進(jìn)一步加重或出現(xiàn)其他異常情況，及時匯報醫(yī)生處理。本組有1例患兒由于病情加重轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。

2.4 保持呼吸道通暢 將患兒置于預(yù)熱的暖箱，采用自制鳥巢，實施鳥巢式護(hù)理?；純貉雠P位，頭偏向一側(cè)，頭肩部抬高10°～15°，雙手、雙腳靠近身體中線，呈蜷曲體位，使其更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動，有利于NCPAP管路的固定［5］。正確判斷吸痰時機(jī)，如肺部聽診無啰音，氣道內(nèi)無分泌物或很少吸出分泌物時，充分延長吸痰時間，以減少損傷和感染機(jī)會，可采取按需吸痰。吸痰前翻身拍背，撫觸安慰患兒，選擇型號合適的吸痰管。吸痰時動作輕柔、迅速，吸引負(fù)壓＜13.3kPa，每次吸引時間＜15s，吸痰管不可插入過深，以免損傷氣道黏膜。更換患兒體位時應(yīng)先安置好各種管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持管道通暢。

2.5 積極預(yù)防感染 病室每日定時開窗通風(fēng)，動態(tài)空氣消毒機(jī)每日消毒3次，每次2h。暖箱每日用清水擦拭內(nèi)外面，并更換水槽內(nèi)滅菌注射用水，每周更換暖箱，進(jìn)行終末消毒?；純核玫囊挛铩⒋矄?、被套等物品均高壓滅菌后使用。接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)患兒口腔、皮膚、臀部及臍部護(hù)理。防止繼發(fā)感染。各種護(hù)理、治療操作盡量集中進(jìn)行，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，減少對患兒的不良刺激和過多暴露。重視Infant Flow SiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)的消毒，采用滅菌的呼吸管路，外殼每天清潔，濕化液采用滅菌注射用水，每24h更換。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：395-398.

［2］Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等.歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南（2010版）［J］.中華兒科雜志，2011，49（1）：27-33.

［3］Gianluca Lista，F(xiàn)rancesca Castoldi，Paola Fontana，et al.Nasal continuous positive airway pressure（CPAP）versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome：a randomised control trial［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010，95：F85-F89.

［4］蔡麗婭，王惠良，盧賽丹，等.改進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)給藥方式對呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：707-708.

［5］楊松萍.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（2）：147-148.