肝臟切除術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征的護(hù)理

蔣敏君 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海200438）

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部術(shù)后因胃腸功能紊亂導(dǎo)致的以胃功能性排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。其特征為胃排空遲緩，無(wú)胃流出道梗阻，多發(fā)生于胃和胰腺手術(shù)［1－2］。發(fā)生在肝臟術(shù)后較少見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)理尚不明確。2010年2月～2012年1月我科共實(shí)施肝臟切除術(shù)879例，術(shù)后并發(fā)PGS 9例，均采取綜合保守治療，通過(guò)精心護(hù)理，患者均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者9例，男3例，女6例，年齡28～65歲，中位年齡51歲。原發(fā)疾病及其手術(shù)：原發(fā)性肝癌6例，行右肝腫瘤切除加膽囊切除術(shù)3例，行左半肝切除術(shù)2例，特殊肝段切除術(shù)1例；肝內(nèi)外膽管結(jié)石2例，均行肝左外葉切除加膽道探查取石加T管引流術(shù)；肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，行左外葉切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例患者均符合PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。于手術(shù)后5～11d，在停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心嘔吐及頑固性呃逆，嘔出大量胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀暫時(shí)緩解。重新留置胃腸減壓后引流量為800～2 200ml/d。查體見(jiàn)上腹部膨隆，無(wú)明顯壓痛及反跳痛。聽(tīng)診多有振水音，腸鳴音正?；驕p弱。本組7例經(jīng)纖維胃鏡確診，胃鏡下見(jiàn)胃無(wú)蠕動(dòng)，胃黏膜水腫、充血，并可見(jiàn)膽汁返流。2例經(jīng)上消化道稀鋇造影檢查確診，且造影下發(fā)現(xiàn)胃無(wú)蠕動(dòng)，呈松弛、靜止?fàn)顟B(tài)。

1.3 治療方法 （1）禁食、水，重新給予持續(xù)胃腸減壓；（2）營(yíng)養(yǎng)支持治療：9例患者均行胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，4例通過(guò)在胃鏡下成功放置鼻腸管，同時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)、微量元素及維生素，糾正負(fù)氮平衡；（3）應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，包括胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利胃管注入，小劑量紅霉素靜脈滴注等；（4）3%高滲鹽水洗胃，減輕胃黏膜及吻合口水腫；（5）運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，經(jīng)雙側(cè)足三里穴位胃復(fù)安針局部注射；另外在太沖穴、合谷、曲池、足三里等穴位針灸［3］；（6）胃鏡機(jī)械刺激，是一種有效的治療方法［4］，胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔，機(jī)械刺激胃平滑肌，并使近端壓力局部增高，從而激發(fā)有效蠕動(dòng)；（7）鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者沿上腹部順胃走向行順時(shí)針按摩。

1.4 結(jié)果 本組9例患者均經(jīng)保守治療痊愈，治療過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋謴?fù)胃動(dòng)力時(shí)間為術(shù)后11～52d，平均（19.5±6.8）d。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 精神因素通過(guò)影響迷走神經(jīng)興奮性而與胃癱發(fā)生和恢復(fù)有著密切關(guān)系。因此，心理護(hù)理是護(hù)理胃癱的基礎(chǔ)。本組患者均表現(xiàn)出焦慮、抑郁、煩躁等癥狀，老年女性患者較為突出。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)通過(guò)健康教育讓患者及家屬對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)。允許患者公開(kāi)表示對(duì)治療的憂慮，指導(dǎo)患者以適當(dāng)?shù)姆绞叫棺约旱那楦?，?shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)患者睡眠，改善患者精神狀態(tài)。

2.2 胃腸減壓護(hù)理 嚴(yán)格禁食、有效胃腸減壓是減輕胃張力、促進(jìn)胃動(dòng)力、緩解胃癱的關(guān)鍵治療措施之一［5］。留置胃管期間應(yīng)妥善固定、充分減壓、保持引流通暢。用蝶形膠布將胃管固定于鼻翼，然后在耳垂上再次固定，并在鼻孔外端0.5cm處用紅色記號(hào)筆做好標(biāo)記。留置胃管后要加強(qiáng)巡視，防止引流管折疊、扭曲、受壓。及時(shí)傾倒引流液，密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。注意觀察嘔吐情況，防止誤吸。每天用3%溫鹽水250ml洗胃，早晚各一次，以減輕吻合口水腫，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。留置胃管側(cè)鼻孔每日用清水清洗后涂石蠟油，減少與鼻腔之間的摩擦，每周更換1次胃管，從另一側(cè)鼻孔插入，防止胃管對(duì)鼻腔和咽喉部的黏膜刺激而引起破損。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持及其護(hù)理 由于長(zhǎng)期禁食水和胃腸減壓，大量消化液丟失，加上手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，因此，全身營(yíng)養(yǎng)支持就更加重要。

2.3.1 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的護(hù)理 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持療法能抑制消化液分泌，從而使胃腸道得到較好的休息。本組9例患者出現(xiàn)胃癱早期均使用TPN提供營(yíng)養(yǎng)支持，輸液途徑均采用中心靜脈置管輸入，營(yíng)養(yǎng)液由配置中心統(tǒng)一配置，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。胃腸外營(yíng)養(yǎng)液含糖高，輸注時(shí)應(yīng)逐漸加快速度，以免發(fā)生高血糖。營(yíng)養(yǎng)液輸注一般用輸液泵來(lái)管理，保持輸液速度的恒定，不可大幅度改變輸液速度，一般在24h內(nèi)均勻滴入。在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，每日定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化，護(hù)士加強(qiáng)巡視，按時(shí)搖勻營(yíng)養(yǎng)液，防止胰島素吸附在營(yíng)養(yǎng)液袋壁而引起低血糖，及時(shí)識(shí)別并排除輸液故障，及時(shí)滿足患者的需求。本組1例患者使用TPN后出現(xiàn)心慌、出冷汗，測(cè)血糖為2.8mmol/L，經(jīng)及時(shí)處理，調(diào)整胰島素劑量后，血糖維持在正常范圍。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的護(hù)理 長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)引起腸萎縮和免疫抑制，應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善腸黏膜的屏障功能，比胃腸外營(yíng)養(yǎng)更方便、安全、經(jīng)濟(jì)和符合生理狀態(tài)而且并發(fā)癥少［6］。我們主要采用經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞代）1 500ml/d，遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高、量由少到多、速度由慢到快，溫度控制在41～42℃。營(yíng)養(yǎng)液輸注前后溫開(kāi)水沖管，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留變質(zhì)、堵塞管道。已開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)乳劑要存放于冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完，防止放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)。

2.4 胃動(dòng)力藥物應(yīng)用護(hù)理 遵醫(yī)囑予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，包括胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利胃管注入，小劑量紅霉素靜脈滴注等。國(guó)外有研究證明［7］，聯(lián)合應(yīng)用胃動(dòng)力藥物較單獨(dú)用藥的療效更加顯著。我科常規(guī)予甲氧氯普胺和西沙比利聯(lián)合使用。將藥物碾碎調(diào)水后經(jīng)胃管注入，注入后用溫水沖洗胃管并夾閉1h。對(duì)應(yīng)用紅霉素藥物治療的患者，用藥期間嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，需警惕藥物應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本組2例患者在使用紅霉素后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，減慢輸液速度及對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 胃癱患者因長(zhǎng)期禁食易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，高鉀、低鉀均可使胃腸道平滑肌張力減退，從而加重胃癱。本組患者均定期檢測(cè)電解質(zhì)情況，其中4例患者出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥，出現(xiàn)腹脹乏力，經(jīng)及時(shí)處理后得到糾正。

3 小結(jié)

PGS多在患者逐漸恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增多，易導(dǎo)致患者情緒低落。因此，精心細(xì)致的護(hù)理，針對(duì)性的心理支持，全面合理的營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)密的病情觀察與監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確的治療是PGS治愈的重要保證。

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