單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床觀察及護(hù)理

張茜 張宏艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外二科，遼寧 沈 陽(yáng)110004）

隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得越來(lái)越多的早期胃間質(zhì)瘤得到診斷和治療。目前認(rèn)為胃間質(zhì)瘤均應(yīng)被作為具有惡性傾向的腫瘤進(jìn)行處理，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能，因此，及時(shí)手術(shù)切除是最有效的治療方法［1］。由于胃間質(zhì)瘤很少伴有淋巴轉(zhuǎn)移，通常只需進(jìn)行病灶的局部完整切除，而不需進(jìn)行胃周淋巴結(jié)的清掃，因此手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，尤其適用于腹腔鏡或內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療［2－4］。近年來(lái)，一種新的微創(chuàng)技術(shù)—單孔腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，由于這種技術(shù)采用經(jīng)臍部單孔入路，愈合后手術(shù)瘢痕可以被臍部的天然凹陷遮蔽，可以獲得接近無(wú)疤痕的手術(shù)效果，具有明顯的微創(chuàng)和美容優(yōu)勢(shì)，在應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤的治療中具有廣闊的發(fā)展空間［5］。作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其相應(yīng)的臨床過(guò)程和護(hù)理也具有自己的特點(diǎn)。我院自2010年開(kāi)展單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤的手術(shù)治療，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將其臨床觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月～2011年12月，在我院行單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)患者14例，其中男3例，女11例，平均年齡（57.9±11.8）歲。9例患者以胃區(qū)隱痛不適為臨床表現(xiàn)，5例無(wú)癥狀患者因體檢發(fā)現(xiàn)，全部病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確診斷。全部病例術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，以排除肝臟轉(zhuǎn)移及胃周臟器浸潤(rùn)。術(shù)前當(dāng)日進(jìn)行胃鏡檢查，對(duì)病灶局部注射美蘭進(jìn)行標(biāo)記，以便術(shù)者尋找病灶，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中胃鏡進(jìn)行病灶的定位。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用全麻，患者取仰臥“大”字體位，術(shù)者位于患者兩腿中間，持鏡助手位于患者左側(cè)。顯示器放置于患者左上方。于臍部上緣行2～3cm皮膚切口，切開(kāi)至皮下脂肪組織，保留深部腱膜。以皮鉤拉開(kāi)皮緣，于腱膜組織上穿刺放置5mm、10mm、12mm三枚套管，三者呈倒三角形排列。經(jīng)套管放入腹腔鏡和超聲刀，提起胃壁尋找并定位病灶，根據(jù)病灶位置以超聲刀游離胃周韌帶及網(wǎng)膜組織。提起病灶處胃壁組織，經(jīng)12mm套管放入腹腔鏡下直線型切割吻合器，于病灶邊緣外正常胃組織處楔形切割，將間質(zhì)瘤連同周圍部分正常胃壁完整切除。對(duì)于病灶位于胃后壁者，直接切除較為困難，可以于胃前壁作縱行切口，顯露胃后壁病灶，提起后以切割吻合器楔形切除，然后再于腹腔鏡下將胃前壁切口進(jìn)行連續(xù)縫合。對(duì)于間質(zhì)瘤緊鄰賁門或幽門者，需改行遠(yuǎn)端或近端胃大部切除術(shù)。完整切除病灶后，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，擴(kuò)大臍部穿刺切口，經(jīng)臍部取出病變標(biāo)本?？p合臍部切口，重新建立氣腹，沖洗并檢查術(shù)野。根據(jù)情況可選擇留置腹腔引流管，經(jīng)臍部引出。

1.3 結(jié)果 14例胃間質(zhì)瘤患者手術(shù)均成功完成單孔腹腔鏡下胃部分切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤，腫瘤平均直徑（2.9±0.9）cm。平均手術(shù)時(shí)間（85±42）min，術(shù)中平均出血量（30±12）ml。術(shù)后平均恢復(fù)肛門排氣時(shí)間（2.3±1.4）d，術(shù)后3～5d拔除胃管。術(shù)后第1天開(kāi)始離床活動(dòng)，術(shù)后3～5d拔除腹腔引流管，平均住院天數(shù)為（7.1±2.3）d。術(shù)后臍部切口愈合良好，被臍部凹陷遮蔽，幾乎難以察覺(jué)，獲得非常好的美容效果，取得良好的心理滿意度。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 單孔腹腔鏡技術(shù)作為一種新的微創(chuàng)術(shù)式，既能給患者和家屬帶來(lái)期望，也會(huì)由于對(duì)新技術(shù)缺乏了解帶來(lái)顧慮和懷疑，因此術(shù)前術(shù)后的心里護(hù)理尤為重要。應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬宣教單孔腹腔鏡技術(shù)的簡(jiǎn)要流程、優(yōu)點(diǎn)、與傳統(tǒng)手術(shù)比較的異同、手術(shù)效果、胃間質(zhì)瘤疾病的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)常識(shí)，幫助患者充分認(rèn)識(shí)胃間質(zhì)瘤的惡性潛能，堅(jiān)定手術(shù)治療的心理準(zhǔn)備，同時(shí)說(shuō)明其良好的預(yù)后，打消患者的顧慮和負(fù)擔(dān)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 胃間質(zhì)瘤患者術(shù)前均通過(guò)超聲胃鏡進(jìn)行診斷，并行上腹增強(qiáng)CT檢查，對(duì)病灶的位置和周圍關(guān)系進(jìn)行初步評(píng)估，同時(shí)了解有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。術(shù)前1天以恒康正清散沖服導(dǎo)瀉，術(shù)晨先行胃鏡檢查，對(duì)病灶基底部黏膜注射美蘭定位，然后再予以留置胃管。術(shù)前留置尿管，告知手術(shù)簡(jiǎn)要流程及注意事項(xiàng)。臍部為手術(shù)的唯一入路，針對(duì)臍部的皮膚準(zhǔn)備要徹底并保持皮膚無(wú)破損，臍窩深陷且隱藏污垢者，可以用石蠟油棉球浸泡后再以酒精棉球擦拭清潔。

2.3 手術(shù)配合 單孔腹腔鏡手術(shù)操作與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)存在一定差異，因此，術(shù)中護(hù)士配合必須熟悉手術(shù)步驟，了解單孔操作的特有需求。術(shù)前提前準(zhǔn)備熱水，以便浸泡鏡頭，保證視野清晰。經(jīng)臍部切口時(shí)要提供小的皮膚拉鉤牽拉皮緣，以便顯露深部腱膜組織并進(jìn)行穿刺。穿刺套管應(yīng)選擇末端較細(xì)小的類型，盡量減少三枚套管之間的相互影響。超聲刀游離胃大小彎時(shí)，要準(zhǔn)備好生物夾，隨時(shí)準(zhǔn)備處理遇到的出血血管。當(dāng)游離胃周韌帶完畢后，準(zhǔn)備行病灶切除時(shí)，要及時(shí)將10mm腹腔鏡更換為5mm鏡頭，從左上角5mm套管內(nèi)放入腹腔鏡，從12mm套管放置切割吻合器。切除病灶后要準(zhǔn)備標(biāo)本袋，并及時(shí)提供電刀，配合術(shù)者將臍部切口全層切開(kāi)和取出標(biāo)本。縫合臍部切口后，重新建立氣腹，將5mm鏡頭更換回10mm鏡頭，探查清理腹腔。

2.4 術(shù)后護(hù)理 患者經(jīng)蘇醒室監(jiān)測(cè)至清醒后，轉(zhuǎn)至術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)及吸氧處理，胃管、腹腔引流、尿管分別進(jìn)行檢查、標(biāo)記和有效固定，防止各種引流管折疊、盤(pán)曲、堵塞、滑脫。因僅行臍部單一小切口，不必常規(guī)應(yīng)用腹帶。連接下肢氣壓自動(dòng)按摩儀，防止下肢靜脈血栓形成。單孔手術(shù)的腹腔引流管只能從臍部引出，一般留置1枚即可，需妥善固定并避免擠壓，盡量減少患者不適。每天2次口腔護(hù)理，按時(shí)翻身、叩背、咳痰，一般術(shù)后3～5d可以拔除胃管。導(dǎo)尿管一般可于術(shù)后次日拔除，鼓勵(lì)患者自行排尿。術(shù)后第一天即開(kāi)始鼓勵(lì)離床活動(dòng)。

2.5 并發(fā)癥護(hù)理 單孔腹腔鏡胃部分切除術(shù)的主要并發(fā)癥為吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻等。術(shù)后護(hù)理需密切監(jiān)視患者生命體征、腹部癥狀和體征、各引流管液體性狀和量，各引流管通暢程度等。對(duì)于腹腔引流管或胃管持續(xù)引出大量新鮮血時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，注意有無(wú)術(shù)后出血。當(dāng)各引流管引流量少于5ml/d時(shí)，要注意有無(wú)堵塞，必要時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行沖洗處理。經(jīng)常巡視觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐、便血等情況，警惕吻合口漏的發(fā)生。單孔手術(shù)后臍部切口常有引流管引出，引流管周圍易出現(xiàn)滲出污染，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換敷料，尤其在拔除引流管后，應(yīng)告知患者可能早期會(huì)有滲液污染，避免患者顧慮。

2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后早期需禁食水，依靠胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待3～5d腸功能恢復(fù)后，可以拔除胃管并試進(jìn)少量溫水，若無(wú)不適，可以給予全流質(zhì)食物3d，再過(guò)渡至半流質(zhì)食物。指導(dǎo)患者康復(fù)早期需少食多餐，每日5～6餐，養(yǎng)成定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。不吸煙酗酒，定期隨訪和復(fù)查。

3 小結(jié)

單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)是一種新興的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好、安全有效等特點(diǎn)，其相應(yīng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，也具有其獨(dú)到的特點(diǎn)，熟悉并總結(jié)這些特點(diǎn)，并完善相應(yīng)的護(hù)理處置，對(duì)于保障治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

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