汞接觸史食管癌患者皮膚放射性潰瘍1例的護(hù)理體會

沈平群，謝淑萍，方偉虹

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

放射治療（簡稱放療）是當(dāng)今治療惡性腫瘤最常用的方法之一，在進(jìn)行放射線外照射時相應(yīng)部位皮膚不可避免亦受到照射，特別是放射野在頸、胸、腋窩、腹股溝、會陰等部位，放射性皮膚損傷是經(jīng)常發(fā)生的問題，不僅增加了患者心身痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且常因此被迫停止放療，影響了治療效果。長期接觸汞、鎘、鉛、銅等重金屬者，特別是汞，很容易被皮膚以及呼吸道和消化道吸收，停止接觸后10余年，尿汞仍可超過正常［1］。汞能屏蔽X射線［2］，使放療者加重了放射性皮膚損傷程度。2010年5月，本院放療病區(qū)收治1例有多年汞接觸史的食管癌患者，放療期間發(fā)生較嚴(yán)重的皮膚潰瘍，立即給予對癥治療及護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，61歲，工人。因食管中上段中－低分化鱗癌伴縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)腫大入院。入院后第1天予奧先達(dá)、第1～3天予5－Fu化療，1療程后開始行放療，治療參數(shù)設(shè)置為前后T型野DT 60Gy/30F、右鎖骨上 DT 60Gy/30F、左鎖骨上DT 50Gy/25F，當(dāng)放療劑量至DT 40Gy/20F時患者出現(xiàn)照射野皮膚發(fā)癢、灼痛、干性脫皮，至DT 50Gy/25F時患者全身出現(xiàn)散在皮疹，并出現(xiàn)反復(fù)高熱，體溫39°C，暫停放療，遵醫(yī)囑抗過敏、抗炎治療3d未好轉(zhuǎn)，全身皮疹融合成片，放療區(qū)皮膚出現(xiàn)濕性脫皮，背部皮膚呈T型淺潰瘍，約15cm×20cm，雙鎖骨上皮膚散在破損并伴有滲液，口腔、雙唇多處潰瘍形成，顏面及四肢水腫明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白蛋白29.5g/L，予加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，建議患者行皮膚活檢，但患者拒絕，經(jīng)對癥治療8d，癥狀未見好轉(zhuǎn)，追問病史，患者系制藥廠工人，有30多年汞、氯氣等有毒物質(zhì)接觸史，請皮膚科醫(yī)生會診，予抗病毒、抗過敏治療，軀干部位給予濕潤燒傷膏外涂后繃帶包扎，4d后背部破潰皮膚基本結(jié)痂、紅斑好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍縮小，顏面、四肢水腫完全消退，體溫正常，復(fù)查食管吞鋇攝片顯示食管病灶基本消退，考慮放射性皮炎嚴(yán)重，不能耐受放療，故出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本例患者因放療出現(xiàn)口腔潰瘍、疼痛，影響進(jìn)食，且反復(fù)高熱、放療區(qū)皮膚濕性反應(yīng)嚴(yán)重，患者擔(dān)心預(yù)后，心理壓力大，產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，請院內(nèi)心理咨詢師協(xié)助安慰患者，耐心講解放療相關(guān)知識，請皮膚科醫(yī)生會診，積極尋找原因，配合醫(yī)生制定治療護(hù)理方案，患者焦慮情緒逐漸緩解。

2.2 皮膚護(hù)理 放射性皮膚損傷多表現(xiàn)為濕性皮炎，當(dāng)照射劑量達(dá)到20～40Gy后，基底層內(nèi)的前細(xì)胞不能再產(chǎn)生新細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲及小血栓形成引起缺血、壞死，導(dǎo)致上皮剝脫，形成潰瘍［3］。傳統(tǒng)理論認(rèn)為創(chuàng)口愈合需要干燥環(huán)境及氧氣，但有研究發(fā)現(xiàn)密閉潮濕環(huán)境能保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，還可減少創(chuàng)口感染的發(fā)生，比在干燥狀態(tài)下愈合得快［4、5］。本例患者放療20次時訴照射野皮膚發(fā)癢、灼痛，檢查有干性脫皮，隨后出現(xiàn)滲液增多伴潰瘍形成，以等滲鹽水清洗滲出物后再次沖洗創(chuàng)面，待稍干燥后根據(jù)創(chuàng)面大小將多愛膚敷料剪成不同形狀及大小，從創(chuàng)面一邊向另一邊粘貼，輕壓敷料，防止空氣滯留，視滲液及敷料粘貼情況每日更換1～2次。由于該患者皮膚反應(yīng)重，上述對癥處理愈合慢，依據(jù)皮膚科醫(yī)生會診意見，創(chuàng)面等滲鹽水清洗后，改用濕潤燒傷膏外涂0.5cm厚，軀干部位繃帶包扎，雙側(cè)頸部用無菌紗布覆蓋，4d后局部破損皮膚結(jié)痂愈合，紅斑逐漸消退。

2.3 營養(yǎng)支持 放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對正常組織也有不同程度損害，加強(qiáng)營養(yǎng)對促進(jìn)組織修復(fù)、提高治療效果及減輕毒、副反應(yīng)有重要作用。本例患者因出現(xiàn)放射性口腔炎、食管炎，進(jìn)食后疼痛感加重，一度拒絕進(jìn)食，使機(jī)體營養(yǎng)失調(diào)，查血白蛋白29.5g/L，向患者講解營養(yǎng)對疾病治療及恢復(fù)的重要意義，指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)，進(jìn)食時取坐位或半坐臥位，進(jìn)食后飲少量溫開水沖洗食管，減少食物殘渣滯留口腔及食管，并予靜脈營養(yǎng)支持，出院時患者血生化指標(biāo)在正常值范圍。

3 體 會

皮膚損傷是放療常見的副作用，約87%放療患者可出現(xiàn)紅斑及以上的皮膚反應(yīng)［6］。皮膚接觸汞致汞毒性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，多呈全身分布，皮疹類型以丘疹或斑丘疹多見，個別表現(xiàn)為剝脫性皮炎或局限性皮炎［7］。本例患者有常年汞接觸史，根據(jù)皮膚?？频臅\意見，綜合患者病史及皮膚反應(yīng)的表現(xiàn)，考慮放療誘發(fā)了患者汞毒性皮炎的急性發(fā)作，且受損范圍與照射野一致。通過對此例患者的護(hù)理，體會到在采集患者病史時，要詢問患者職業(yè)，對從事重金屬接觸職業(yè)的患者，仔細(xì)詢問重金屬接觸物和接觸時間，對臨床治療及護(hù)理可起到指導(dǎo)作用；在為有重金屬接觸史患者制定放療計劃時應(yīng)考慮減量放療；護(hù)士護(hù)理此類患者時，加強(qiáng)皮膚評估，每次放療前使用比亞芬軟膏預(yù)防放射性皮膚損傷，放療區(qū)皮膚保持清潔干燥，減少摩擦，囑患者穿全棉寬松衣服，以減輕皮膚反應(yīng)的發(fā)生，使患者盡可能完成放療。

［1］鐘曉麗.臨床護(hù)理中漏出汞的防護(hù)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（5）：1064－1065.

［2］王洪林.醫(yī)用加速器“擋束塊”的輻射屏蔽作用［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2004，6（3）：280－281.

［3］焦玉紅，路平華，江瑞霞.金因肽治療放射性皮炎的療效觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（1）：55.

［4］鄭云慧，朱群娥.保濕敷料與傷口愈合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（3）：157－159.

［5］章海珠，陳建華，謝淑萍.濕潤燒傷膏用于防治急性放射性皮膚損傷的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（4）：358－359.

［6］徐萍，李國珍，袁秀鳳.比亞芬乳膏預(yù)防放射性皮膚損傷的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（6）：475－476.

［7］任穎，韓貞琳，胡英華，等.朱砂致汞毒性皮炎3例報告［J］.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，12（6）：345－346.