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    居家腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會(huì)

    2012-04-08 12:40:28葛明玉邱定金錢(qián)國(guó)利張文紅
    護(hù)理與康復(fù) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:吸入性家屬障礙

    葛明玉,邱定金,錢(qián)國(guó)利,張文紅

    (浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院,浙江海寧 314408)

    腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率高達(dá)45%,占全部吞咽功能障礙25%[1]。居家吞咽障礙患者若護(hù)理不當(dāng)??梢鹞胄苑窝祝踔林舷?、死亡,一些患者家屬為了避免這些風(fēng)險(xiǎn),往往減少患者進(jìn)食,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降,從而發(fā)生各種并發(fā)癥,影響疾病預(yù)后。2008年10月至2011年1月,本院社區(qū)護(hù)士對(duì)轄區(qū)5個(gè)社區(qū)32例居家腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù),取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組32例,男19例,女13例;年齡60~85歲,平均年齡74歲;出血性卒中12例,缺血性卒中20例,診斷均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí);輕度吞咽障礙18例(能經(jīng)口進(jìn)食、偶有嗆咳)、中重度吞咽障礙14例(管飼)。

    1.2 結(jié)果 社區(qū)護(hù)理干預(yù)2月后患者及家屬遵醫(yī)性提高,口腔黏膜并發(fā)癥減少,能按患者情況選擇食物,規(guī)范進(jìn)食及鼻飼,食物反流、嘔吐、腹瀉及胃管意外拔管發(fā)生率下降;發(fā)生嗆咳、誤吸2例,吸入性肺炎2例,經(jīng)抗炎治療并加強(qiáng)翻身、拍背后治愈;無(wú)窒息發(fā)生。

    2 社區(qū)護(hù)理

    2.1 建立健康檔案 設(shè)置腦卒中吞咽障礙患者健康檔案,內(nèi)容包括患者一般資料、患病時(shí)間、治療方法、飲食情況、心理狀況、家庭情況及是否存在并發(fā)癥等。

    2.2 護(hù)理干預(yù)時(shí)間 社區(qū)護(hù)士在患者出院3d內(nèi)進(jìn)行第1次健康評(píng)估及護(hù)理干預(yù),以后每周1次。每周上門(mén)服務(wù)后,將患者進(jìn)食情況及干預(yù)措施記錄在健康檔案內(nèi)。

    2.3 干預(yù)內(nèi)容

    2.3.1 心理疏導(dǎo) 腦卒中后吞咽功能障礙患者常伴有不同程度的心理障礙,會(huì)產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食的心理,易激怒或抑郁。護(hù)士要尊重患者,運(yùn)用良好的溝通技巧、使用巧妙的語(yǔ)言積極暗示患者,同時(shí)取得家庭、社會(huì)的支持,讓更多的人關(guān)愛(ài)患者,使患者感受到溫暖,樹(shù)立康復(fù)的信心。

    2.3.2 口腔護(hù)理 吞咽障礙患者食物容易殘留在口腔內(nèi)。社區(qū)護(hù)士每周上門(mén)服務(wù)時(shí)注重觀察患者進(jìn)食情況,檢查進(jìn)食后有無(wú)食物殘留,觀察有無(wú)口腔異味,及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔黏膜病變。指導(dǎo)家屬口腔護(hù)理的方法,每次進(jìn)食后及時(shí)幫助患者清潔口腔,以防口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

    2.3.3 輕中度吞咽障礙患者進(jìn)食指導(dǎo)

    2.3.3.1 進(jìn)食體位 床頭抬高30~60°,家屬站在患者健側(cè),喂食時(shí)食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根運(yùn)送,還可減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn);能坐起的患者,盡量取坐位,頭稍向前傾20°,身體可向健側(cè)傾斜30°,使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管,防止誤咽[2]。

    2.3.3.2 食物類型及進(jìn)食方法 告知患者家屬宜選用容易吞咽、密度均一、有適當(dāng)粘性的食物,如米糊、藕粉等。指導(dǎo)患者咀嚼食物時(shí)用鼻呼吸,避免用口呼吸吸進(jìn)食物渣而引起嗆咳;對(duì)能咀嚼但舌不能將食物送至口腔深處者,可用湯匙將食物送至舌根處。

    2.3.3.3 進(jìn)食量及速度 進(jìn)食原則為少量多餐。每口進(jìn)食量要適中,過(guò)多會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過(guò)少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠而難以誘發(fā)吞咽反射。開(kāi)始時(shí)進(jìn)食速度宜慢,要待口內(nèi)食物完全咽下后再給予下一口。禁止使用吸管飲水,以防液體誤入氣管。

    2.3.4 重度吞咽障礙患者管飼指導(dǎo)

    2.3.4.1 知識(shí)宣教 部分患者及家屬害怕置胃管帶來(lái)痛苦而不接受管飼。社區(qū)護(hù)士解釋管飼的必要性,告知管飼是患者后期康復(fù)及生命支持的必須途徑,提高患者及家屬對(duì)管飼的依從性。

    2.3.4.2 管飼方法指導(dǎo) 鼻飼時(shí)幫助患者取半臥位,先抽取胃液,觀察胃液顏色,確定胃管是否在胃內(nèi)及有無(wú)食物殘留;選擇新鮮、高營(yíng)養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì),如牛奶、豆?jié){、米湯、魚(yú)雞肉類湯、蔬菜水果汁等,避免油膩、過(guò)冷、過(guò)熱[3],用喂食器緩慢經(jīng)胃管注入;鼻飼后保持半臥位30~60min方可進(jìn)行翻身等操作或轉(zhuǎn)為平臥位,既利于消化,又防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸,從而預(yù)防和減少吸入性肺炎的發(fā)生[4]。此外,指導(dǎo)胃管固定方法,意識(shí)不清患者給予適當(dāng)約束,囑家屬加強(qiáng)看護(hù),防意外拔管。

    2.3.5 嗆咳及窒息的處理 飲水及平臥位進(jìn)食最易引起嗆咳,表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)突然咳嗽、面色紫紺、呼吸急促等。立即將患者頭偏向一側(cè),使頭前屈,給予拍背;如為固體食物引起的窒息,當(dāng)食物在咽喉壁時(shí),可用手掏出,若食物已進(jìn)入咽喉下,可站在患者身后,雙臂環(huán)抱患者,一手握拳,使拇指掌關(guān)節(jié)頂住患者腹部正中部位,另一只手的手掌壓在拳頭上,連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6~10次,直至異物被排出。

    3 體 會(huì)

    3.1 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中吞咽障礙患者的并發(fā)癥發(fā)生率 腦卒中患者因長(zhǎng)期臥床,呼吸道纖毛活動(dòng)減少,降低了呼吸道的自凈作用,使呼吸道對(duì)細(xì)菌的抵抗力和清除能力降低[5],一旦發(fā)生嗆咳、誤吸等情況,較常人更易發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計(jì),急性腦卒中約1/3發(fā)生肺部感染,是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,死于肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%[6]。對(duì)居家腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù),可使患者及家屬掌握正確的進(jìn)食體位、食物選擇及進(jìn)食方法,有效減少了嗆咳、誤吸及窒息的風(fēng)險(xiǎn),加之口腔護(hù)理、嗆咳及窒息的處理指導(dǎo),可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生。本文資料顯示,社區(qū)護(hù)理干預(yù)后吸入性肺炎發(fā)生率6.25%,其中1例為昏迷患者嘔吐未及時(shí)發(fā)現(xiàn),由誤吸引起,另1例因家屬陪護(hù)臨時(shí)更換,進(jìn)食不當(dāng),發(fā)生嗆咳引起。

    3.2 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提高患者管飼質(zhì)量 對(duì)重度吞咽障礙患者置入胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),是患者生命支持的保證。管飼作為一項(xiàng)護(hù)理專業(yè)操作技術(shù),需要操作者掌握相關(guān)的知識(shí)和技巧,居家管飼患者,單靠家屬在醫(yī)院獲取的知識(shí)是不夠的,通過(guò)社區(qū)護(hù)理干預(yù),使患者和家屬進(jìn)一步明確了管飼的必要性和重要性,同時(shí),通過(guò)耐心細(xì)致的宣教及演示,幫助家屬掌握正確的方法和技巧,提高了管飼的質(zhì)量。本組14例管飼患者,置管時(shí)間3~16周,1例發(fā)生腹瀉1次,經(jīng)用藥及調(diào)整飲食后治愈,無(wú)1例意外拔管。

    3.3 社區(qū)護(hù)理干預(yù)提升了社會(huì)支持作用 腦卒中患者在一定程度上喪失自理能力,由此帶來(lái)一系列的心理問(wèn)題。此外,當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,年輕一輩往往工作壓力大,沒(méi)有太多的時(shí)間在家照顧老人,因此,承擔(dān)照顧者角色的往往是老年人居多。這部分人記憶力下降,接受能力差,單靠住院期間的指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。社區(qū)護(hù)士定期進(jìn)行全面、系統(tǒng)的指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理,使家屬在掌握技術(shù)的同時(shí),也得到了有效的心理支持,更好地發(fā)揮了社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的作用,給患者更多的安全感和歸屬感,從而提高治療依從性,增強(qiáng)了康復(fù)的信心。

    [1]李冰潔,張道.腦損傷所致吞咽障礙的評(píng)定技術(shù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(11):670.

    [2]鄭藝,熊小華.急性腦卒中后吞咽功能障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2A):40-41.

    [3]湯巧敏,葉小云.腦卒中患者經(jīng)皮胃造瘺術(shù)行管飼的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(10):750-751.

    [4]邵琴,吳建躍,邵小玲,等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(7):532-533.

    [5]董春輝,馬蘭軍,張建華,等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(1):21-22.

    [6]龍潔.腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(6):321.

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