老年急腹癥69例的觀察與護(hù)理

王亞蓮，俞榮萍，黃亞敏，王蘇平

（新昌縣中醫(yī)院，浙江新昌 312500）

急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾病，特點為發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多，多見于外科和婦產(chǎn)科疾病，亦有少部分為內(nèi)科疾病［1］。老年急腹癥臨床表現(xiàn)不典型、病情變化快、病因與青壯年不同、并發(fā)癥多、治療困難，65歲以上老年人圍手術(shù)期30d死亡率可達(dá)5%～10%，急診手術(shù)對患者的危險可增加3～10倍［2］。做好老年急腹癥的觀察與護(hù)理，對提高疾病治愈率有積極意義。2009年6月至2011年6月，本院普外科和消化內(nèi)科收治老年急腹癥患者69例，治愈及好轉(zhuǎn)率94.2%，現(xiàn)將觀察與護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男39例，女30例；年齡62～87歲，平均年齡69.5歲；入院時均以腹痛為主要表現(xiàn)，發(fā)生腹痛至就診時間2h～3d；收住病區(qū)時診斷明確47例、不明確22例；合并基礎(chǔ)疾病57例，其中慢性支氣管炎或肺氣腫18例、高血壓病39例、冠心病21例、糖尿病11例、前列腺增生13例、其他12例；出院診斷：胃穿孔7例，膽囊炎、膽囊結(jié)石13例，膽管結(jié)石伴感染25例，急性壞疽性膽囊穿孔2例，急性闌尾炎穿孔3例，腸梗阻13例，小腸腫瘤穿孔1例，急性心肌梗死3例，主動脈夾層瘤2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組行手術(shù)治療52列、非手術(shù)治療17例。治愈42例，好轉(zhuǎn)23例；1例因化膿性膽管炎、術(shù)后肺部感染、急性心肌梗死自動出院；死亡3例，大面積心肌梗死并發(fā)心律失常、心源性休克1例，小腸腫瘤穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭1例，糖尿病、急性闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎、術(shù)后切口裂開1例。

2 觀察與護(hù)理

2.1 詳細(xì)詢問病史 老年患者反應(yīng)低下，臨床癥狀較隱蔽，體征不典型，易使病情判斷出現(xiàn)誤差［3］。且急診就醫(yī)老年患者易產(chǎn)生疑慮、悲觀、失望等情緒，對病情訴述往往不清楚。因此，護(hù)士熱情接待患者，掌握問診技巧［4］，用通俗易懂的語言仔細(xì)詢問病史，了解腹痛開始時間、有無誘因及有無胸悶、疲乏，詢問近期身體狀況、進(jìn)食與排便情況，了解近期用藥史及過去史，如有無胃病、膽囊炎、高血壓病、心臟病等，協(xié)助醫(yī)生盡快作出診斷。本組22例收住入院時診斷不明，經(jīng)配合醫(yī)生詳細(xì)詢問病史及檢查，5例明確診斷，17例經(jīng)急診剖腹探查明確診斷。

2.2 密切觀察病情 老年患者對腹痛、腹脹等感覺不敏感，對疾病的反應(yīng)性、應(yīng)激性較差［5］，急腹癥發(fā)病初期往往體征與實際病情嚴(yán)重度不一致。加強(qiáng)生命體征及腹部癥狀觀察，每30min～2h測體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察患者意識、面色、精神狀況、末梢循環(huán)、皮膚彈性、尿量等，判斷有無休克或脫水等病危征象；觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無放射痛，檢查腹部壓痛情況，注意有無肌緊張、反跳痛、全腹壓痛；詢問有無惡心、嘔吐，觀察嘔吐物性狀、量、次數(shù)；遵醫(yī)囑行X線、B超檢查，抽血查心肌酶譜、血糖、電解質(zhì)等，必要時配合醫(yī)生行腹腔穿刺。本組1例患者就診時癥狀酷如急性胰腺炎，夜間突發(fā)上腹部劇痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐，入院后予血、尿淀粉酶檢查及心電圖、腹部B超檢查，排除急性胰腺炎和急性心肌梗死，第2天行腹部增強(qiáng)CT檢查后診斷為主動脈夾層瘤；1例患者以腹痛、腹瀉癥狀為主要表現(xiàn)，曾在社區(qū)衛(wèi)生院輸液2d，因自覺癥狀加重來本院，患者面色蒼白、血壓低，急診查心電圖及血心肌酶譜后診斷為廣泛前壁急性心肌梗死；9例患者出現(xiàn)休克，患者面色蒼白、血壓低、尿量減少。

2.3 患者體位安置 急腹癥患者宜采取半臥位［6］，無休克情況下抬高床頭30～45°，以利腹腔內(nèi)滲出液積聚在盆腔，使炎癥局限，同時減輕全身中毒癥狀及膈肌壓力，改善呼吸、循環(huán)。休克患者可取仰臥中凹位（下肢與軀干各抬高20～30°）。本組9例患者休克期間采取中凹臥位，其余患者采取半臥位。

2.4 胃腸減壓護(hù)理 對消化道穿孔、腸梗阻患者術(shù)前、術(shù)后行胃腸減壓是救治的重要措施，可減輕胃腸道壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，減少胃腸內(nèi)容物經(jīng)破口入腹腔，利于炎癥局限，減輕腹膜炎癥狀，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。老年患者胃腸減壓尤其注意導(dǎo)管妥善固定，嚴(yán)防自行拔管；保持引流通暢，觀察引流液的色澤、性狀和引流量；觀察腹部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；術(shù)后每日腹部按摩2次，必要時針灸足三里、氣海、大腸俞等穴位，促進(jìn)腸蠕動和肛門排氣。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.5.1 肺部感染 老年人尤其是有吸煙史或慢性支氣管炎、肺氣腫者，因術(shù)后切口疼痛及全身麻醉等影響，機(jī)體抗感染能力降低，易導(dǎo)致肺部感染。保持床褥平整、干燥及皮膚清潔，術(shù)后1～2d鼓勵患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵咳嗽、排痰，必要時行藥物霧化吸入，遵循霧化吸入15min—叩背—咳痰—進(jìn)食—飲水—睡眠的操作順序；對持續(xù)胃腸減壓患者行口腔護(hù)理1～2次/d，拔除胃管后用淡鹽水或漱口液漱口；密切觀察患者體溫，當(dāng)高熱不退或體溫下降數(shù)天后又出現(xiàn)“反跳”，提示感染未得到有效控制或術(shù)后繼發(fā)感染。本組15例患者術(shù)后3～5d出現(xiàn)咳嗽、咳痰，體溫38.3～38.7°C，確診肺部感染，經(jīng)抗炎、中藥治療及相應(yīng)的護(hù)理措施，14例7～11d痊愈，1例病情惡化自動出院。

2.5.2 急性精神紊亂 由于老年人各臟器功能減低，手術(shù)、創(chuàng)傷易對大腦造成損害，出現(xiàn)精神紊亂［7］。因此，術(shù)后密切觀察患者意識狀態(tài)，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，排除肺性腦??；及時糾正水及電解質(zhì)紊亂、中重度貧血，同時做好安全護(hù)理。本組26例術(shù)后3～5d出現(xiàn)譫妄，程度不一，癥狀以夜間為重，經(jīng)對癥治療及護(hù)理，持續(xù)3～5d癥狀緩解。

2.5.3 切口裂開 由于老年人的組織修復(fù)、愈合能力低下，手術(shù)的創(chuàng)傷更易導(dǎo)致低蛋白血癥、貧血，因此切口裂開較為多見。術(shù)后腹帶包扎，指導(dǎo)患者咳嗽時用雙手按壓切口，避免震動引起疼痛或縫線斷裂。本組1例糖尿病患者術(shù)后第7天咳嗽時發(fā)生切口全層裂開，伴內(nèi)臟脫出，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。

2.6 營養(yǎng)支持 急腹癥患者未明確診斷前需禁食，手術(shù)后24h內(nèi)或腸蠕動未恢復(fù)前亦需禁食，而營養(yǎng)支持對老年急腹癥治療與術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。因此，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持；病情平穩(wěn)及術(shù)后2～3d肛門排氣后，給少量流質(zhì)或半流質(zhì)，密切觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、惡心等不適，根據(jù)病情逐漸增加飲食量及調(diào)整食物性質(zhì)，忌過快、過早增加飲食量及食用辛辣、油膩、堅硬食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)；對白蛋白低于30g/L或Hb低于60g/L者，及時輸血治療。本組17例非手術(shù)治療患者未存在明顯的營養(yǎng)不良；52例手術(shù)患者術(shù)后體重下降明顯，除常規(guī)營養(yǎng)支持外，19例予輸血，47例加用中藥調(diào)理。

3 小 結(jié)

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，并須及早診斷和緊急處理的腹部疾病。針對老年患者的特點，詳細(xì)詢問患者病史，密切觀察病情，為診斷提供準(zhǔn)確的信息資料，正確安置體位，做好胃腸減壓護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，給予營養(yǎng)支持，提高老年急腹癥的治療效果，降低病死率。

［1］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：342.

［2］李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策［J］.臨床外科雜志，2005，13（12）：747－748.

［3］劉艷華.老年急腹癥的觀察與護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（12）：117－118.

［4］朱雪瓊.急腹癥預(yù)檢分診的正確性探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（7）：597－598.

［5］朱冬蘭.老年急腹癥的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（9）：1426－1427.

［6］季致積.326例急腹癥的臨床護(hù)理及觀察［J］.中外醫(yī)療，2011，（1）：161.

［7］盛敏，曹美娟，褚雪文.高齡股骨頸骨折并存代謝綜合征的并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：36－37.