妊娠合并急性胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展

李璘倩，黎貴湘，程桂蘭

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是嚴(yán)重的妊娠合并疾病，發(fā)病率約為1.47/萬［1］，近年來有增高的趨勢。APIP具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、重癥率高、病死率顯著高于非妊娠期的特點(diǎn)，同時使妊娠結(jié)局惡化，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息，使圍生兒死亡率升高［2］。早期診斷和積極有效的治療、護(hù)理對APIP預(yù)后影響很大，為提高護(hù)理人員對APIP的認(rèn)知，做好患者護(hù)理，本文就APIP的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)、治療方法及護(hù)理綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

文獻(xiàn)報道［3－6］，APIP的病因主要有以下幾個方面：膽道疾病，由于膽囊功能受孕期激素改變的影響，使膽汁淤積、膽石癥的發(fā)生率增加，而膽道疾病是胰腺炎的常見因素；高脂血癥，妊娠婦女因內(nèi)分泌功能的改變，且攝入過多的高脂、高蛋白食物，使體內(nèi)脂肪增加，胰腺組織脂肪沉積，刺激胰腺過度分泌，引起APIP；機(jī)械壓迫，妊娠中晚期增大的子宮機(jī)械性壓迫了膽管及胰管，使膽汁和胰液排出受阻，逆流入胰腺，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生；其他因素，如妊娠時甲狀旁腺細(xì)胞功能亢進(jìn)、妊娠期高血壓病、妊娠期血液黏滯度上升及臨產(chǎn)前的異常緊張、宮縮等均可誘發(fā)胰腺炎。

2 臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)

APIP的主要癥狀、體征仍為腹痛、惡心、嘔吐，伴高熱、腹膜炎體征、腸鳴音減弱或消失［7］。但須注意APIP的特點(diǎn)，由于妊娠期子宮增大，胰腺位置變化，常使胰腺炎臨床表現(xiàn)不典型，上腹部刀割樣痛常與宮縮痛、臨產(chǎn)或早產(chǎn)混淆，腹膜炎體征不明顯，當(dāng)出現(xiàn)肌緊張、體溫升高或休克時易與胎盤早剝相混淆，惡心、嘔吐、腹痛可與早孕反應(yīng)、先兆子癇或其他急腹癥等混淆［7－9］。

3 治療方法

3.1 基本治療 禁食、胃腸減壓，可減輕患者的惡心及腹脹不適，并且減少胰腺分泌胰酶；抗休克和糾正水、電解質(zhì)紊亂，以改善循環(huán)并維持胎盤灌注；早期腸外營養(yǎng)支持，對疾病治療和促進(jìn)胎兒生長方面都有重要意義，但營養(yǎng)制劑的選用應(yīng)遵循個性化原則，注意同時控制血糖［10－13］，必要時可加用白蛋白強(qiáng)化治療［12］。

3.2 藥物治療

3.2.1 抗生素的選擇和使用 壞死胰腺的二重感染是導(dǎo)致器官功能障礙和患者死亡的主要原因，遵醫(yī)囑及時使用抗生素預(yù)防和控制感染，首選青霉素類和三代頭孢菌素類［14］。

3.2.2 一般藥物 質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、生長抑素等藥物用藥安全性尚待考證，曾暉等［15］對18例中晚期APIP患者使用生長抑素并隨訪半年以上，認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注常規(guī)劑量的生長抑素可有效輔助治療，且對新生兒無明顯不良影響；孕晚期使用地塞米松可促進(jìn)胎肺成熟［16］。

3.2.3 中藥 采用益、活、清、下的法則，一般認(rèn)為，孕期因恐傷胎元而不宜選用下法，但文獻(xiàn)報道在中病即止、選藥謹(jǐn)慎［17］的原則下合理使用下法，效果明顯優(yōu)于單用西藥組［17－19］。臨床常用方劑有柴芩承氣湯、大承氣湯等加減。

3.3 手術(shù)治療 APIP原則上采用內(nèi)科保守治療；必要時終止妊娠后考慮手術(shù)治療。

3.4 產(chǎn)科治療 保胎治療可持續(xù)使用硫酸鎂抑制宮縮，β腎上腺素受體興奮劑可致血糖升高故慎用［5、10］；終止妊娠不是必要手段，但可明顯降低患者的腹內(nèi)壓［16］。

3.5 病因治療

3.5.1 高血脂 對于血脂極高或出現(xiàn)乳糜微粒血癥時，聯(lián)合高容量血液濾過或血漿置換治療能快速、有效降低血脂，改善妊娠結(jié)局［10，16，20］。

3.5.2 膽道結(jié)石 采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），同時或不同時行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下膽汁引流術(shù)（ENBD），雖然治療中使用了造影劑、麻醉藥且暴露在放射線下，但治療是安全有效的，熊薇和周容、Kahaleh等［16，21］對母兒的隨訪顯示未發(fā)現(xiàn)異常。

4 護(hù) 理

4.1 心理干預(yù) 韓娟等［22］研究顯示，患者除了自身的不適，還擔(dān)心胎兒的情況，因而存在明顯的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。應(yīng)對不良事件時，個人應(yīng)對能力和對社會支持的利用度受個人認(rèn)知因素影響，因此，針對患者的心理狀態(tài)，給予心理干預(yù)，提高患者自我應(yīng)對能力，樹立治療信心。

4.2 疼痛管理 觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間及動態(tài)變化，注意與宮縮痛區(qū)別；協(xié)助患者取舒適臥位；采用放松技巧，分散患者注意力，減輕疼痛；對疼痛劇烈患者做好安全護(hù)理，增設(shè)床欄，防止墜床；腹痛向腰背部、肩部放射者，可在局部輕輕拍打和按摩［23］；必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，但需加強(qiáng)呼吸及胎心的監(jiān)測。

4.3 營養(yǎng)支持護(hù)理 疾病早期行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，做好靜脈留置管道的護(hù)理，營養(yǎng)液配置嚴(yán)格無菌操作，配制好的營養(yǎng)液及時輸注，使用白蛋白、血漿等生物制品時，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。當(dāng)腹痛減輕或消失、腸道功能接近恢復(fù)、血淀粉酶接近正常值后，可進(jìn)少量淀粉類流質(zhì)，逐步過渡到低脂、低蛋白普食，少食多餐，禁止食用高蛋白、高脂肪類食物，禁煙、酒及其他刺激性食物。重癥患者生命體征穩(wěn)定、全身狀況改善、無胃排空功能障礙及腸麻痹時，可行腸內(nèi)、腸外混合營養(yǎng)支持，以避免腸衰竭、腸道正常菌群移位，可通過安置鼻腸管或手術(shù)行空腸造口管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持［13］，期間注意觀察有無腹脹、腹瀉等不適，同時監(jiān)測血糖，使用合適的降糖藥物。

4.4 管道護(hù)理 常見管道包括胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、引流管等。妥善固定管道，標(biāo)明管道名稱、安置日期，防止管道扭曲、折疊、受壓，預(yù)留足夠長度以防止改變體位時導(dǎo)管滑脫；經(jīng)胃管喂食前后注入適量溫水，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，做好口腔護(hù)理；留置導(dǎo)尿者每日尿道口消毒2次；防止中心靜脈置管發(fā)生堵管、感染，密切觀察有無氣胸發(fā)生［24］；觀察并記錄引流液的量、性狀、顏色，及時更換引流瓶、袋，注意無菌操作。

4.5 中藥治療護(hù)理 采用中藥口服、鼻飼、灌腸行通里攻下治療后，觀察大便次數(shù)、性狀、量，準(zhǔn)確記錄出入量，并注意保持肛周皮膚的清潔干燥，防止發(fā)紅、糜爛。為提高中藥灌腸效果，黎貴湘等［24］提出可采用高位灌腸，肛管插入長度20～25cm，液面距肛門不超過40～50cm，采用一次性灌腸器，因其肛管較細(xì)，使藥液緩慢而均勻地流人，灌腸時間10min左右，灌腸后保留10～30min。

4.6 并發(fā)癥護(hù)理

4.6.1 急性呼吸窘迫綜合征 多與肺灌注不足、胰蛋白酶入血激活凝血系統(tǒng)及激肽系統(tǒng)的血管損傷作用相關(guān)［25］，表現(xiàn)為呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。密切觀察生命體征、脈搏氧飽和度及意識變化，保持呼吸道通暢，給予有效吸氧，保證激素類藥物的及時輸入，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療者做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理［26］。

4.6.2 急性腎功能衰竭 主要由于腎灌注不足和胰酶的腎毒性引起。給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄24h尿量；合理安排液體輸入，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；進(jìn)行血液凈化治療者，穿刺側(cè)肢體避免劇烈運(yùn)動，防止導(dǎo)管扭曲或脫出［26－28］，注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腫脹，觀察有無心率加快、血壓下降等癥狀。

4.6.3 消化道出血 主要由應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致。注意觀察大便及胃腸減壓管引流液的顏色、性狀、量，遵醫(yī)囑給予藥物治療。

4.6.4 胰性腦病 早期發(fā)生胰性腦病可能是胰酶的作用、血流動力學(xué)改變、多器官功能不全等；后期發(fā)生胰性腦病是由于長期禁食或TPN時維生素攝人不足而出現(xiàn)維生素缺乏癥［29］。嚴(yán)密觀察患者有無語言障礙及肢體僵硬、昏迷等表現(xiàn)，詢問患者有無頭暈、視物模糊、耳鳴、復(fù)視等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生；對躁動患者，防止墜床和受傷［26］，做好安全護(hù)理。

4.7 產(chǎn)科護(hù)理 產(chǎn)前注意監(jiān)測胎心、胎動、宮縮、陰道流血和流液情況，做好分娩和新生兒的搶救準(zhǔn)備；剖宮產(chǎn)術(shù)后保持腹部切口清潔、干燥，防止感染，產(chǎn)褥期做好會陰護(hù)理及乳房護(hù)理［24］，觀察惡露量、色、性狀及子宮收縮情況，警惕產(chǎn)后大出血。

4.8 健康指導(dǎo) 向患者講解疾病的誘因、治療及相關(guān)護(hù)理知識，告知煙酒、高脂飲食、暴飲暴食的危害，指導(dǎo)選用低脂、低蛋白飲食，并少量多餐；囑患者出院后注意休息，適當(dāng)鍛煉［30］，避免疲勞，保持外陰清潔，勤換內(nèi)衣褲，房間定時通風(fēng)換氣。

5 結(jié) 語

妊娠期發(fā)生APIP雖不常見，但給孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒帶來嚴(yán)重影響，威脅母嬰健康。護(hù)理人員掌握該病的相關(guān)知識，認(rèn)真做好心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、病情觀察、用藥護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理和健康指導(dǎo)，對促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要意義。

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