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    先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)糖尿病的護(hù)理

    2012-04-08 06:51:50陳朔暉李東燕鄭曉萍陳曉春
    護(hù)理與康復(fù) 2012年12期
    關(guān)鍵詞:皮下脂肪低血糖出院

    陳朔暉,李東燕,陳 紅,鄭曉萍,陳曉春

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良(congenital generalized lipodystrophy,CGL)[1]是一種非常少見(jiàn)的遺傳代謝疾病,尚無(wú)特殊治療。CGL 外貌奇特,多數(shù)在青年期或早中年期死亡,死亡原因多為肝硬化引起食管靜脈曲張破裂、肝腎功能衰竭、心臟猝死[2]。飲食成分限制及熱卡控制是兒童CGL合并糖尿病最重要的治療手段。2011年1月,本院內(nèi)分泌科收治1例CGL 并發(fā)糖尿病患兒,經(jīng)治療及護(hù)理,病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患兒,男,10歲10月。因CGL 并發(fā)糖尿病于2011年1月16日收住入院。入院檢查:面容消瘦,頭發(fā)濃密卷曲,全身皮膚較黑,頸部及軀干部棘皮,色素沉著較明顯,頸部可見(jiàn)數(shù)顆疣狀贅生物,腋下、頸部、全身覆蓋密集的黑色體毛,皮下脂肪消失,四肢肌肉發(fā)達(dá),下肢靜脈顯露,指端關(guān)節(jié)粗大;實(shí)驗(yàn)室檢查:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶71U/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶40U/L,總膽紅素27.9μmol/L,直接膽紅素9.0μmol/L,肌酐53.0μmol/L,尿素2.87 mmol/L,隨機(jī)血糖11.5 mmol/L,空腹血糖7.0 mmol/L,餐后2h血糖8.9mmol/L,凌晨2時(shí)血糖11.5mmol/L,糖化血紅蛋白10.6%,17a-羥孕酮3.60nmol/L,空腹胰島素80.10 mIU/L,C肽8.2ng/ml;B 超檢查顯示肝外形偏大、脾腫大。入院后遵醫(yī)囑予思美泰、泰特針護(hù)肝治療,胰島素(優(yōu)泌林)降糖,糖尿病飲食治療。6d后病情好轉(zhuǎn)出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 飲食護(hù)理 飲食治療是CGL 的基礎(chǔ)治療措施,宜低脂、低熱卡飲食,增加中鏈甘油三脂(主要成分為C6~C12的飽和脂肪)和魚油的攝入,有助于改善肝功能和降低血脂、降低血糖、減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)[3]。本例患兒入院后,醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師為患兒制定了飲食計(jì)劃,每日熱卡1 700kcal;以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸為主,粗細(xì)糧搭配,選用血糖生成指數(shù)低的食物,如早餐蕎麥饅頭50g、蛋類25g、低脂牛奶150ml,中餐白米飯100g、鯽魚或蝦100g、芹菜100g、黃瓜50g,晚餐白米飯100g、豆制品30g、生菜50g、四季豆100g;上午及下午運(yùn)動(dòng)后給予蘋果或柚子100g,睡前給予低脂牛奶150ml。向患兒及家長(zhǎng)講解低脂、低熱卡飲食的重要性,按飲食計(jì)劃進(jìn)食。

    2.2 胰島素治療護(hù)理

    2.2.1 胰島素用量 糖尿病患兒一般采用胰島素0.5~1U/(kg·d)。本例患兒對(duì)胰島素存在抵抗,醫(yī)生調(diào)整給藥方案,用優(yōu)泌林1.4U/(kg·d),分別為早上24~25U、中午和下午各15~16U,睡前16~17U。

    2.2.2 注射部位及方法 兒童胰島素注射部位和成人一樣,可選擇上臂、大腿、腹部及臀部,但臨床一般選擇腹部和上臂。由于本例患兒上臂及腹部皮下脂肪厚度僅為2mm,因此選擇臀部及大腿外側(cè)脂肪較厚的部位行胰島素注射。有計(jì)劃將注射部位排列成行或格狀,穿刺點(diǎn)間隔1~2cm,按序輪番注射,注射前檢查注射部位有無(wú)紅腫、硬節(jié)及皮下脂肪萎縮;注射時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,將局部皮膚捏起,垂直進(jìn)針,避免注射到肌肉,減少皮下脂肪萎縮;可選用優(yōu)伴Ⅱ筆式胰島素注射器抽取胰島素,確保劑量正確[4];碘劑會(huì)影響胰島素活性,降低藥物療效[5],因此,注射時(shí)用75%乙醇進(jìn)行穿刺點(diǎn)消毒;注射后觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)[6]。本例患兒皮下脂肪萎縮,注射胰島素時(shí)易注入肌肉而引發(fā)低血糖,因此,在注射胰島素后20 min 內(nèi)加強(qiáng)巡視,觀察患兒意識(shí)、面色、心率、四肢循環(huán)等,以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)低血糖反應(yīng),患兒在院期間未發(fā)生低血糖。

    2.3 血糖監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病治療五架馬車之一,也是調(diào)節(jié)胰島素用量的依據(jù)。每天三餐前、餐后2h及凌晨2時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,控制餐前血糖在5.5~9.0 mmol/L、餐后2h 血糖在7.8~12 mmol/L、凌晨2 時(shí)血糖在5.6~10.0 mmol/L。血糖監(jiān)測(cè)采血部位選擇指尖兩側(cè),因該部位血管豐富、皮膚較薄、神經(jīng)末梢分布較少,采血時(shí)疼痛輕微,且血量充足。采血前,將患兒雙手放在38~40℃溫水中浸泡5 min,然后用干毛巾擦干,雙手下垂30s,待末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)、雙手轉(zhuǎn)暖再行采血;采血時(shí)將采血筆緊貼皮膚,針刺后輕輕推壓手指兩側(cè),讓血慢慢溢出即可,采血量必須足以完全覆蓋試紙測(cè)試區(qū)。

    2.4 患兒及家長(zhǎng)心理干預(yù) CGL 治療時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重影響患兒心身健康,給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)沉重精神負(fù)擔(dān)。護(hù)士與患兒積極溝通,認(rèn)真聆聽(tīng),密切關(guān)注患兒的情緒變化,主動(dòng)了解患兒的生活習(xí)慣及愛(ài)好,逐步解除戒備心理,接受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)并成為朋友,減輕心理壓力。患兒家長(zhǎng)在患兒住院初期可出現(xiàn)憤怒情緒,否認(rèn)現(xiàn)實(shí),拒絕治療,產(chǎn)生絕望心理,護(hù)士看到家長(zhǎng)的情緒變化后積極進(jìn)行心理疏導(dǎo),介紹疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后,使家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病,逐漸接受事實(shí);主管醫(yī)生將每天1次查房增加為每天2次,并在第一時(shí)間將疾病進(jìn)展情況告知家長(zhǎng),討論下一步的治療方案,增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心;責(zé)任護(hù)士了解到患兒家庭因求醫(yī)已經(jīng)花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi),負(fù)擔(dān)較重,將此情況及時(shí)向科主任匯報(bào),考慮到患兒的家庭條件,酌情減免部分醫(yī)療費(fèi)用,減輕家長(zhǎng)的焦慮,積極配合治療。

    2.5 出院指導(dǎo) 告知家長(zhǎng)飲食控制對(duì)患兒的疾病預(yù)后至關(guān)重要,按營(yíng)養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)食;教會(huì)家長(zhǎng)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù),該患兒胰島素用量較大,出院后堅(jiān)持每天三餐前后及凌晨2時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,注意觀察患兒有無(wú)心悸、手抖、出冷汗、饑餓等癥狀,防止發(fā)生低血糖;患兒出院后每3月來(lái)院復(fù)查糖化血紅蛋白、肝功能等指標(biāo),以便發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)干預(yù)。

    3 小 結(jié)

    CGL合并糖尿病患兒的護(hù)理重點(diǎn)是給予低脂、低熱卡飲食,合理使用胰島素,密切血糖監(jiān)測(cè),早期對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理干預(yù),做好出院指導(dǎo),使患兒及家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疾病,了解自我護(hù)理的方法,從而提高患兒的生活質(zhì)量。

    [1]Agarwal AK,Garg A.Congenital generalized lipodystrophy:significance of triglyceride biosynthetic pathways[J].Trends Endocrinol Metab,2003,14:214-221.

    [2]蔣優(yōu)君,梁黎,董關(guān)萍,等.先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良一例[J].中華兒科雜志,2004,42(12):959.

    [3]趙諸慧,沈水仙,支滌靜,等.兒童全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良伴糖尿病1例報(bào)告[J].臨床兒科雜志,2006,24(12):1013.

    [4]祝云愛(ài),莫慧芽.諾和靈30R 與諾和筆配套使用的體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(3):228-229.

    [5]張玉梅,王春霞,孫秀梅,等.小兒糖尿病的護(hù)理體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(4):476.

    [6]葉玲琴,金霞明,沈美娟.胰島素致低血糖反應(yīng)分析與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(4):271-272.

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