劉大松老中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗(yàn)擷英

秦裕輝，凌艷君

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410006）

劉大松（1932～2011），男，湖南洞口縣人，湖南省眼科名老中醫(yī)，系祖?zhèn)髦嗅t(yī)眼科第五代傳人，自幼隨祖父劉樂(lè)軒及父親劉益中習(xí)醫(yī)，耳提面命，勤學(xué)苦讀，成為享譽(yù)一方的眼科名醫(yī)。劉老一生忙于診務(wù)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，特將其治療外障眼病及視神經(jīng)萎縮經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 外障眼病擅用辛溫發(fā)散

目雖五輪，為患多端。臨床所見(jiàn)，外障眼病以實(shí)證、熱證居多，正如《秘傳眼科龍木論》所云“凡眼病多由五臟壅熱上沖使然?！币蚨委熒弦允栾L(fēng)、清熱、解毒之法為主。然劉師師古而不泥古，治外障眼病擅用辛溫發(fā)散，屢收奇效。

1.1 常用方藥

四味大發(fā)散、麻黃連翹赤小豆湯、桑螵蛸酒調(diào)散等為基礎(chǔ)方，藥物常用麻黃、羌活、荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、川芎、藁本、白芷、木賊等。

1.2 適應(yīng)病證

（1）目病初起，眼胞浮腫，沙澀癢痛，羞明流淚，白睛浮壅或黑睛生翳，眼眵稀少，兼見(jiàn)惡寒，頭身痛，鼻塞，涕清淚冷，舌淡紅，苔薄白，脈??；（2）外傷性眼病，“有傷便有寒”，無(wú)論目珠何部受損、程度如何，但有惡風(fēng)，鼻塞流涕者，均可應(yīng)用，即便是燒燙傷者亦然。

1.3 注意事項(xiàng)

風(fēng)寒入里化熱，熱象明顯者慎用，或只伍用荊芥、防風(fēng)、木賊之類的溫和發(fā)散藥；陰虛、血虛或大失血者禁用，年老體弱者慎用；火毒壅盛者禁用；辛溫發(fā)散之品易耗津傷血，不宜重用、久用，中病即止。

1.4 病案舉例

案1：樹(shù)枝狀角膜潰瘍。曾某某，男，43 歲，教師，1983年11月2日入院，病歷號(hào)1013。右眼疼痛，梗澀，視力下降40 余日，加重2 d。1983年9月下旬患者感右眼紅腫疼痛，梗澀不適，視力下降，曾到某縣人民醫(yī)院求治，診斷為“樹(shù)枝狀角膜潰瘍”，住院20 余日，無(wú)明顯療效，遂來(lái)本院門診治療。服中藥10 余劑后，諸癥緩解，視力進(jìn)步，昨因肌內(nèi)注射安妥碘2 支，眼病復(fù)發(fā)，視力驟降。訴右眼梗澀疼痛，發(fā)脹，伴頭痛，全身不適，食欲減退，口干口苦，喜冷飲，二便尚調(diào)。查：右眼球結(jié)膜混合性充血，瞳孔上方有角膜潰瘍，呈樹(shù)枝狀，范圍約3 mm×4 mm，浸淫較深，視力：指數(shù)/2 尺。舌紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證為肝膽濕熱上攻，兼夾寒濕之邪，治以桑螵蛸酒調(diào)散加減：麻黃9 g，羌活6 g，蒼術(shù)8 g，當(dāng)歸尾9 g，紅花6 g，茺蔚子8 g，川芎6 g，桑螵蛸3 g，香附8 g，夏枯草9 g，甘草3 g。另予四環(huán)素眼膏、角膜寧眼藥水交替滴眼。治療10 d，諸癥好轉(zhuǎn)，角膜潰瘍部分愈合，視力恢復(fù)至0.4。因其全身疲乏，納呆少力，舌淡胖苔白膩。故以益氣和營(yíng)、退翳明目法善后，處方：黨參15 g，黃芪12 g，當(dāng)歸10 g，白芍9 g，丹參10 g，桃仁9 g，白術(shù)9 g，谷精草10 g，木賊10 g，密蒙花9 g，青葙子10 g，甘草3 g。上方加減共服40 劑，諸癥消失，角膜遺留一線薄白翳，視力恢復(fù)至1.0 而出院。5 個(gè)月后復(fù)查，視力達(dá)1.2，但角膜上方仍隱約可見(jiàn)一絲白翳。

案2：外傷性角膜潰瘍。劉某某，男，64 歲，石匠，1983年10月15日初診。訴3 d 前左眼被碎石擦傷，時(shí)覺(jué)左眼梗澀疼痛，羞明流淚，未予重視，以致諸癥加重，不能開(kāi)眼。查：左眼球結(jié)膜混合性充血，瞳孔正下方角膜潰瘍，范圍約2 mm×1.5 mm，伴鼻塞，流淚，尿黃，便結(jié)，舌紅苔薄白，脈弦有力。此乃肺肝火熱上攻，兼夾風(fēng)寒所致。治宜表里雙解。處方：麻黃8 g，荊芥穗9 g，羌活8 g，黃連9 g，牡丹皮9 g，夏枯草10 g，草決明18 g，黃柏9 g，大黃9 g，甘草3 g。囑服4 劑。半月后，患者復(fù)因右眼受傷而來(lái)求治，問(wèn)及前情，告云：4 劑后諸癥若失。復(fù)查左眼球結(jié)膜充血消退，角膜潰瘍愈合，仍遺留一片薄翳。

按：（1） 金代醫(yī)家張子和認(rèn)為 “目不因火則不病”，此論雖嫌片面，但也說(shuō)明眼病確多實(shí)證、熱證。然細(xì)究其因，則多由表邪入里，變化叢生所致。正如《素問(wèn)·風(fēng)論》所云“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃為它證也”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》又說(shuō)“傷于風(fēng)者，上先受之”，李東垣亦認(rèn)為“高巔之上，惟風(fēng)可到”，可見(jiàn)風(fēng)邪外襲，最易上擾清竅，侵及頭部，目珠位高而淺居體表，外邪入侵，則首當(dāng)其沖，倘失治或誤治，每致表邪入里，從陽(yáng)則化火熱，從陰則生寒濕。醫(yī)者倘能及時(shí)正確治療，多能愈病于萌芽之中。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言“百病起于風(fēng)寒，風(fēng)寒必先客表，汗得其法，何病不除？ 汗法一差，夭枉隨之矣！ ”在這方面明代醫(yī)家龔信有其獨(dú)具的治療心得，他對(duì)辛溫發(fā)散法治眼病的機(jī)制亦有精辟的論述，他指出：“世謂目病多由火熱太過(guò)，予竊謂目病固因火熱，然外無(wú)風(fēng)寒閉之目也不病，雖病也不甚痛，蓋人感風(fēng)寒則腠理閉密，火熱不得外泄，故上行走空竅而目病矣，散其外之風(fēng)寒則火熱散而痛自止”。鑒于此，劉師治眼病特別重視解表祛邪，尤其喜用辛溫發(fā)散之品。

（2）外障眼病以風(fēng)邪為主因，但每有夾寒、夾熱、夾濕之變。夾熱、夾濕人所共知，而夾寒者多為醫(yī)者所不察，或雖知之，卻不敢對(duì)癥下藥，其實(shí)辛溫發(fā)散之品，只要應(yīng)用得當(dāng)，往往收效迅速，且較少遺留后患。臨床體會(huì)：辛溫發(fā)散法有祛風(fēng)散寒，退翳消腫，止癢除濕作用，對(duì)外感風(fēng)寒或火熱內(nèi)郁、復(fù)被風(fēng)寒之眼病有顯著療效。然究竟如何合理應(yīng)用？ 則全賴醫(yī)者權(quán)衡表邪輕重，不可拘泥。一般而言，表寒重者，選用麻黃、羌活、細(xì)辛之類；表寒輕者，則只需荊芥、防風(fēng)、木賊之品。

（3）“有傷便有寒”乃家傳經(jīng)驗(yàn)，為劉師治療外傷性眼病的指導(dǎo)思想。因目珠乃人體最精密、最敏感的器官，一旦受損，則御邪之力自虧，以致外邪趁虛而入，變生諸癥，治之首當(dāng)祛風(fēng)解表，以防變生他證?！对瓩C(jī)啟微》除風(fēng)益損湯中防風(fēng)、藁本、前胡之用，就為臨床提供了外傷性眼病重視祛風(fēng)散邪之范例。劉師常在審因論治的基礎(chǔ)上，酌情應(yīng)用辛溫發(fā)散之品，如屬物理性損傷者，常于養(yǎng)血和營(yíng)中加麻黃、羌活、川芎；屬水、火燙傷者，則于清熱涼血中佐以羌活、荊芥、防風(fēng)；若被酸、堿之類的化學(xué)性物質(zhì)灼傷者，每于清熱解毒中配伍防風(fēng)、木賊、穿山甲，多能藥中肯綮，減少后遺癥。究其機(jī)制在于辛溫發(fā)散藥能擴(kuò)張表層血管，改善血液循環(huán)，促使局部炎癥消失，以利創(chuàng)傷組織修復(fù)。

2 視神經(jīng)萎縮辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 病因病機(jī)

劉師認(rèn)為本病多由邪熱傷陰、營(yíng)血不足、憂郁過(guò)度及煩勞損精等引起。心、腎、肝、脾四臟的虧損和功能失常以及由此而導(dǎo)致的血虛、精耗、氣滯、血瘀，如邪熱傷陰，常因溫?zé)嶂拔幢M，灼津劫液，致使精氣耗損，不能上營(yíng)于目，故光華失用。凡營(yíng)血不足，多因化源衰竭，血?dú)馓澨摱荒苠︷B(yǎng)睛瞳，神光難以發(fā)越；或因久郁絡(luò)阻，玄府閉塞，血?dú)庵\(yùn)行失暢，以致精不上乘。若憂郁過(guò)度，皆因情志之變，臟腑乖亂，氣機(jī)失常，元陽(yáng)耗散，元陰暗損，以致睛明失用。而煩勞損精，實(shí)因五志之火張而傷真陰，不能歸明于目，肝竅失養(yǎng)，眸子昏眊。以上種種，均系本病釀成之機(jī)制所在。

2.2 辨證施治

劉師認(rèn)為臨床如證見(jiàn)面白少華，頭暈心悸，失眠健忘，舌淡脈細(xì)者，治宜養(yǎng)心補(bǔ)血，方用人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。若證見(jiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗夢(mèng)遺，脈細(xì)舌紅者，治宜益氣養(yǎng)陰，方用生脈散合六味地黃湯加味。凡情志不舒，疏泄失常，氣滯血瘀，則證見(jiàn)頭暈?zāi)棵?，口苦咽干，脈弦細(xì)澀，舌暗有瘀斑，治宜疏肝解郁，行氣活血，方用加味逍遙散合桃紅四物湯加減。因氣化失常，溫養(yǎng)不足，寒凝脈絡(luò)，則證見(jiàn)面白自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細(xì)弱，舌淡苔白者，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。

2.3 知常達(dá)變

劉師認(rèn)為視神經(jīng)萎縮的形成多因精氣虛衰，供養(yǎng)不足所致，故虛證多而實(shí)證少，但虛實(shí)互見(jiàn)之證亦并不鮮見(jiàn)。無(wú)論本虛標(biāo)實(shí)或標(biāo)本俱虛之證，均宜以治本為主，兼顧其標(biāo)。如有邪實(shí)之證，首宜疏導(dǎo)，必待邪去方可峻補(bǔ)，祛邪便是扶正。本病定為四個(gè)證型辨治，僅言其常，而虛實(shí)之間、證型之間亦可不斷轉(zhuǎn)化，其中有兩個(gè)或幾個(gè)證型兼夾出現(xiàn)的情況也并非罕見(jiàn)，故須知常達(dá)變，既要抓住主證，又需兼及他證。因足厥陰、手少陰二經(jīng)聯(lián)目系，治之首宜疏通此二經(jīng)之郁結(jié)，使邪氣外出，不入目系，則脈絡(luò)通暢，方可言補(bǔ)，如精氣耗損，純虛之證立見(jiàn)，亦有輕重緩急之別，有因化源不足者，有因病耗傷者，亦有氣化失常，精氣不能上承于目者，治宜審證求因，不可一律。總之，宗“精不足者，補(bǔ)之以味”之旨，治病必求其本，則病無(wú)遁情矣！ 大凡熱極傷陰之證，乃水不濟(jì)火，治宜養(yǎng)陰清熱，宗“瀉南補(bǔ)北”法；若邪氣阻絡(luò)，有因痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或寒凝脈絡(luò)，或疏泄失常，均宜利導(dǎo)，務(wù)使精氣得以上乘；營(yíng)血不足者，責(zé)在心脾；陰精虧虛者重在肝腎；治熱必從血分，火甚重用苦寒，微用甘涼，俟火去六七，繼用甘寒養(yǎng)陰；寒凝脈絡(luò)，治宜溫經(jīng)散寒；凡情志之變，脈絡(luò)失暢，治宜暢其經(jīng)絡(luò)，疏其氣血，首宜開(kāi)導(dǎo)，不可徒持金石。方隨證轉(zhuǎn)，不可執(zhí)一?？傊静∫酥匾曄?、后二天之臟氣調(diào)理，實(shí)為治療真諦。