術(shù)前合并包涵體肌炎孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理1例

宋曉鵬

（山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)院麻醉科，山東青島 266500）

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術(shù)前合并包涵體肌炎孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理1例

宋曉鵬

（山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)院麻醉科，山東青島 266500）

肌炎，包涵體；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉

［1］ 王世泉.臨床麻醉學(xué)精要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：48.

（本文編輯：劉斯靜）

R685.2

C

1007-3205（2012）09-1041-02

2012-02-23；

2012-05-26

宋曉鵬（1979-），男，山東青島人，山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.019

患者，女性，32歲，體質(zhì)量70kg，因妊娠38周，包涵體肌炎入院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。主訴及既往病史示進(jìn)行性四肢無(wú)力伴吞咽異常4年，經(jīng)北京解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為包涵體肌炎（右肱二頭肌活檢病理診斷散發(fā)性包涵體肌炎）。入院后經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診示軟腭活動(dòng)度差，咽反射遲鈍；骨科會(huì)診示肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌萎縮明顯，雙上肢肌力三級(jí)，雙下肢肌力二級(jí)，肌張力和感覺(jué)正常，膝腱反射消失，病理反射未引出。術(shù)前心電圖正常。入室體溫36.5℃，脈搏72次/min，呼吸15次/min，血壓134/79mmHg。心電圖、脈搏氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放一條上肢靜脈通路輸液。由于產(chǎn)婦并發(fā)肌無(wú)力癥狀，麻醉學(xué)教材及相關(guān)文獻(xiàn)無(wú)此類患者的麻醉選擇方案，為安全起見(jiàn)，決定行局部麻醉加靜脈復(fù)合麻醉。麻醉前為防止手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的肌無(wú)力現(xiàn)象加重影響呼吸，先檢查好麻醉機(jī)，備好成人及小兒喉鏡，氣管插管等物品。先用2%利多卡因行口腔及咽喉部充分表面麻醉，5min后用喉鏡進(jìn)入口腔觀察聲門(mén)及周圍情況良好，無(wú)水腫。然后囑產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用1%利多卡因局麻浸潤(rùn)麻醉，患者無(wú)不適，腹膜打開(kāi)前給予1%氯胺酮40mg，患者意識(shí)消失無(wú)痛苦，呼吸變化不大，待胎兒娩出后立即靜脈給予1%哌替啶30mg，1%丙泊酚40mg，為加強(qiáng)宮縮應(yīng)用縮宮素20U，此時(shí)血壓降至100/60mmHg，輸入6%賀斯500mL，血壓回升至120/75mmHg。關(guān)閉腹膜前靜脈再次給予1%丙泊酚30mg，此后至手術(shù)結(jié)束患者麻醉效果滿意未再給藥。手術(shù)過(guò)程中呼吸情況良好，吸氧3L/min，脈搏氧飽和度保持在95%以上，無(wú)創(chuàng)血壓波動(dòng)不大。術(shù)畢患者呼喚即醒，亦無(wú)痛苦記憶，各項(xiàng)生命指標(biāo)正常。

討論本例包涵體肌炎患者四肢肌力減弱伴吞咽異常，應(yīng)警惕可能伴有喉頭及聲門(mén)水腫，可能對(duì)呼吸肌群和氣道通暢存在不利的影響，并且會(huì)增加術(shù)中反流誤吸的危險(xiǎn)，也增加了麻醉處理的風(fēng)險(xiǎn)。另外，四肢肌力的減弱、膝腱反射的消失不易與椎管內(nèi)麻醉可能的并發(fā)癥區(qū)別。故對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行多科室會(huì)診，盡可能詳細(xì)了解病情，麻醉前采取先行喉鏡探查，觀察口腔咽喉部的情況，可減低搶救風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于硬膜外阻滯是否可應(yīng)用于包涵體肌炎孕婦，目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)可供參考，但是基于硬膜外阻滯可能帶來(lái)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可能加重患者肌無(wú)力癥狀，故不予采用。決定采用局麻復(fù)合靜脈全麻，這樣既可充分發(fā)揮全麻的鎮(zhèn)痛完全的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可明顯減少全麻用藥量。考慮氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制，主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺(jué)的傳入信號(hào)，而對(duì)脊髓丘腦傳導(dǎo)無(wú)影響，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要與阻滯痛覺(jué)的情緒成分有關(guān)，而對(duì)身體感覺(jué)成分的影響較小。氯胺酮臨床靜脈用量為1～2mg/kg［1］，本例產(chǎn)婦用量?jī)H為0.57mg/kg，為臨床亞劑量。臨床亞劑量的氯胺酮對(duì)呼吸幾乎沒(méi)有影響，對(duì)胎兒影響較小，氯胺酮復(fù)合局麻，提高了孕婦的安全性，降低了新生兒娩出后呼吸抑制的幾率。剪斷臍帶后復(fù)合少量異丙酚和哌替啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少了各自藥物用量，而安全性增加。施行麻醉前備好了成人尤其是新生兒搶救藥品及插管急救設(shè)備，一旦需要立即可用，有力保障了孕嬰的絕對(duì)安全。

包涵體肌炎患者盡管肌力減退，但本例患者的痛覺(jué)減退不明顯，因此胎兒剖出后及時(shí)給予了止痛藥物，既減輕了孕婦痛苦，又維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。