主動靜脈治療模式在ICU中的應(yīng)用

楊世永（重慶市中山醫(yī)院手術(shù)室 400014）

重癥監(jiān)護室（ICU）患者一般病情危重，恰當?shù)撵o脈通道建立是治療中的一個重要環(huán)節(jié)。本科2011年開展了主動靜脈治療模式，在降低靜脈炎發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率方面，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月入住ICU的患者120例，其中男66例，女54例，年齡18～90歲，多發(fā)性創(chuàng)傷26例，肺心病并肺部感染40例，心肌梗死8例，腦血管意外23例，中毒15例，多器官功能衰竭8例。將2010年1～12月入住患者60例作為被動靜脈治療組即對照組，2011年1～12月入住患者60例作為主動靜脈治療組即試驗組。入選標準：APCHEⅡ評分（急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ評分系統(tǒng)軟件）為10～30分患者。

1.2 方法 被動靜脈治療組（對照組）采用ICU一般傳統(tǒng)輸液程序，即先從手、腳、頭皮外周靜脈、頸外靜脈穿刺，如果外周靜脈都無法進行穿刺才選擇鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺或靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈治療，不對靜脈做任何評估，也不作合適的血管通道器材的評估，無論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴重的痛苦和經(jīng)濟負擔。主動靜脈治療組（實驗組）采用主動靜脈治療模式，即護士在患者入科24h內(nèi)對其進行病情評估，本科建立在輸液小組成員全面掌握、了解靜脈治療器材、治療藥物、患者診斷的基礎(chǔ)上，在患者入院24h內(nèi)主動完成相應(yīng)的護理評估程序。與主管醫(yī)生溝通、交流、協(xié)作，由醫(yī)生與患者簽署知情同意書。輸液小組成員根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、患者情況等因素而選擇、放置、使用合適的血管通道器材，包括PICC、鎖骨下穿刺、套管針、鋼針。經(jīng)過評估，適合做鎖骨下穿刺和頸內(nèi)穿刺的由醫(yī)生完成，適合做PICC穿刺的由靜脈輸液小組成員完成，適合做套管針、鋼針穿刺的由責任護士完成。由患者使用最初選定的血管通道器材，完成全部靜脈治療且將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。病情評估：明確患者的年齡、性別、病程、活動情況、配合程度、皮膚血管情況及穿刺部位、患者的意愿、家庭經(jīng)濟情況、病情是否允許。治療方案評估：明確輸液目的，輸液速度，輸液性質(zhì)，藥物種類及其pH值、滲透壓，是否引起強刺激、灼傷，輸液治療時間。穿刺工具選擇及護理、維護、風險管理評估：合理選擇穿刺工具類型，穿刺導(dǎo)管材料、型號、價格、留置時間，無菌意識，消毒方法及消毒劑選擇，正確的固定、沖管、封管技術(shù)，監(jiān)測、風險管理包括是否發(fā)生靜脈炎，感染控制，是否發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染。靜脈炎診斷標準按美國靜脈輸液協(xié)會1998年制定的靜脈炎報告分級。靜脈炎判定標準分3度。Ⅰ度：穿刺局部輕微疼痛，紅和（或）腫。Ⅱ度：穿刺局部紅腫，沿靜脈走向出現(xiàn)條狀紅線，頑固性疼痛。Ⅲ度：穿刺局部紅腫，頑固性疼痛不能忍受，局部皮膚水皰形成，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷按2001年美國感染病協(xié)會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》診斷標準。導(dǎo)管相關(guān)性感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細菌血癥或真菌血癥，和至少有一次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓和無明顯的其他血流感染源（除導(dǎo)管之外）。以及至少包括以下各項中的一項：有一次半量（每導(dǎo)管節(jié)段大于或等于15CFU）或定量（每導(dǎo)管節(jié)段大于或等于102CFU）導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物（種、屬和抗菌藥物敏感性）；同時大于或等于5∶1的定量血培養(yǎng)結(jié)果（中心靜脈導(dǎo)管∶外周靜脈）；陽性時間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSSI11.5軟件，所得計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組間概率比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組在性別、年齡、病種差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與被動靜脈治療組相比，主動靜脈治療組靜脈炎發(fā)生率較低（P＜0.05，χ2＝8.352），血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較低（P＜0.05，χ2＝4.675），見表1。

表1 兩組靜脈炎及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

被動靜脈治療是傳統(tǒng)手、腳、頭皮、頸外靜脈外周靜脈穿刺，當外周所有淺靜脈都無法穿刺才迫不得已進行鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺或PICC靜脈治療，不對靜脈進行任何評估，也不作合適的血管通道器材的評估。無論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴重的痛苦和經(jīng)濟負擔。主動靜脈治療是遵守靜脈治療護理評估流程，包括患者情況、治療方案、穿刺工具選擇及護理、維護、風險管理評估的基礎(chǔ)上選擇合理的適合患者的靜脈通路和輸液器材［1］。

主動靜脈治療降低靜脈炎發(fā)生率，通過對患者病情、治療方案，合理選擇穿刺工具類型，穿刺導(dǎo)管材料的分析，本試驗表明主動靜脈治療能降低靜脈炎的發(fā)生率。主動靜脈輸液治療因為藥物注入后被迅速稀釋，能夠減少藥物對周圍血管的化學和物理刺激，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率［2］，對于評估需要長期補液，病程長的患者，需要長期靜脈給藥治療。主動靜脈治療避免了因反復(fù)靜脈穿刺對靜脈的刺激，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率。同時也減少穿刺次數(shù)，減少了給患者帶來的痛苦，減少患者的費用，降低了護士工作量，提高了患者對醫(yī)護人員的滿意度［3］。

主動靜脈治療降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，主要原因可分以下5點。（1）穿刺點的選擇：主要選擇手部血管作為穿刺點。主要考慮下肢血管發(fā)生感染率高于上肢血管。選擇鎖骨下靜脈穿刺留置CVCs，盡量避免選擇頸部、下肢等處。因為頸部、下肢等部位皮膚細菌密度較高，而穿刺部位皮膚細菌密度是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染重要危險因素［4］。（2）穿刺工具的選擇：一般選用聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管。聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管引起感染的概率低，同樣頭皮針用于外周靜脈穿刺時，引起感染的概率也低，但使用頭皮針輸液時容易發(fā)生滲液，如果所輸注藥物具有較大刺激性，可引起較嚴重損害［5］。（3）患者病情：對于需要長期補液，病程長的患者，選用PICC靜脈輸液治療。而對于需要快速補液的患者，選用CVCs靜脈給液。（4）評估選用保護穿刺點的敷料：一般選用透明的、半滲透性的聚氨基甲酸乙酯貼膜，既能有效保護導(dǎo)管，又可直接觀察穿刺點的變化，且具有一定防水功能。與傳統(tǒng)的紗布比較，更換貼膜的時間間隔長，可以減少護士的工作量。但是，如果穿刺點滲血，則選用紗布［6］。（5）導(dǎo)管保護裝置：與普通導(dǎo)管相比，無縫線保護裝置可降低留置PICC患者的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率［7］。

綜上所述，在ICU開展主動靜脈治療模式能降低靜脈炎發(fā)生率和血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，進一步提高護理質(zhì)量，在ICU中值得應(yīng)用推廣。

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