公共消費(fèi)均等化視角下健康公平實(shí)現(xiàn)路徑研究

董黎明

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

自“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的新醫(yī)改方略提出和實(shí)施以來(lái)，通過(guò)架構(gòu)“3+1”型全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式有效地舒緩了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，但受制于傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的影響，城鄉(xiāng)居民因身份、地域、財(cái)產(chǎn)收入水平等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的限制而在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度歸屬、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性等多方面存在懸殊差距，由于社會(huì)制度安排導(dǎo)致的人群健康差異仍存在不同程度的不公平現(xiàn)象。因此，有必要進(jìn)一步推動(dòng)和深化全民醫(yī)保改革來(lái)消除社會(huì)制度安排的影響，實(shí)現(xiàn)健康公平。

一、健康公平的內(nèi)涵

迄今為止，尚沒(méi)有一個(gè)對(duì)健康公平內(nèi)涵的完整解釋。正如人們所觀察的“盡管健康不平等的嚴(yán)重程度是非常明顯的，但不公平的內(nèi)在本質(zhì)卻并不明確”［1］。多數(shù)研究者因各自的價(jià)值判斷和研究的視角不同，只是描述了什么樣的健康差異是不公平的，或者描述了健康不公平應(yīng)該被降低到什么程度。羅爾斯的“作為公平的正義”理論雖不是為健康問(wèn)題而設(shè)計(jì)的，但從倫理角度判斷了健康的社會(huì)決定因素的分配正義原則，強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)公平平等的同時(shí)允許健康差異的存在［2］。阿瑪?shù)賮喩瓘囊?guī)范的角度將健康不公平歸于人的基本可行能力的不完整而導(dǎo)致的實(shí)質(zhì)性自由的喪失，健康不公平是由各種社會(huì)、文化和環(huán)境等原因?qū)е碌膶?duì)人類基本可行能力——健康的剝奪。沃爾夫森等出于實(shí)證的需要，更多地將健康公平等價(jià)于健康平等，雖然分析了道德因素的影響，但其重點(diǎn)是放在健康指標(biāo)的考察和收入、性別、種族、教育、就業(yè)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康影響的計(jì)量上。布里沃曼認(rèn)為判斷健康是否公平是建立在一定的價(jià)值判斷基礎(chǔ)之上的，不只是對(duì)人群健康差異的一種客觀描述，道德評(píng)價(jià)理應(yīng)加入其中。一國(guó)的健康不公平背后隱藏的是社會(huì)資源分配的不公正和社會(huì)利益集團(tuán)的作用，反映的是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差距［3］。

社會(huì)公平必須包括健康的成就、能力或機(jī)會(huì)的公平分配，因?yàn)榻】凳侨祟惿钭钪匾某跏紬l件和人類能力最重要的組成成分。如果因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)因素影響而使疾病不能預(yù)防、患病因貧困得不到治療，或者因?yàn)槿狈胶侠淼闹贫劝才?就業(yè)政策、教育政策和收入分配政策等)導(dǎo)致不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位排斥了大多數(shù)人的健康機(jī)會(huì)，或者因?yàn)槿狈ι鐣?huì)改革和政治承諾保障全體國(guó)民的健康權(quán)益，那么就是嚴(yán)重的健康不公平。這與個(gè)人選擇的不健康生活方式，如吸煙、其他高危行為導(dǎo)致的情況是截然不同的。健康公平不能僅限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的制度安排，如醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配、醫(yī)療衛(wèi)生人員的激勵(lì)約束機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)等。健康公平不可避免地是多維度的，健康公平不僅僅與健康有關(guān)，而且涉及社會(huì)制度安排的公平、公正等更重大的問(wèn)題。

世界衛(wèi)生組織 (WHO)認(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配過(guò)多地取決于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，如社會(huì)特權(quán)或財(cái)產(chǎn)收入差異等因素;而健康公平價(jià)值目標(biāo)則要求生存機(jī)會(huì)的配置應(yīng)以需求為導(dǎo)向，應(yīng)是共享社會(huì)進(jìn)步的成果，而不是分擔(dān)不可避免的不幸和健康權(quán)利的損失［4］。進(jìn)一步說(shuō)，可以通過(guò)過(guò)程公平和結(jié)果公平兩個(gè)維度來(lái)判定一國(guó)健康公平的程度，主要的指標(biāo)有:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、實(shí)際服務(wù)利用水平、籌資與能力匹配程度;最終形成不同人群健康差異基本消除的結(jié)果。①2010年世界衛(wèi)生組織大會(huì)報(bào)告中指出，醫(yī)療衛(wèi)生公平的內(nèi)涵包括四個(gè)方面:健康公平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性公平、實(shí)際服務(wù)利用公平和籌資公平。另外，這里并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)起點(diǎn)公平的原因在于，從循環(huán)的角度來(lái)看，第一輪的健康結(jié)果也就是下一輪的健康起點(diǎn)。因此，本文認(rèn)為，促進(jìn)健康公平的實(shí)現(xiàn)是追求醫(yī)療衛(wèi)生公平價(jià)值目標(biāo)的集中體現(xiàn)。因?yàn)椋】倒狡鋬?nèi)涵就是，全體國(guó)民不受種族、性別、身份、地位、財(cái)產(chǎn)、收入、受教育程度和職業(yè)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件束縛，一視同仁地享有大致均等同質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終體現(xiàn)出不同人群健康狀況基本相似的結(jié)果公平趨勢(shì)。

二、健康公平的衡量標(biāo)準(zhǔn)

通常來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)因素是考察社會(huì)公平的主要標(biāo)準(zhǔn)，由于健康公平是社會(huì)公平不可或缺的組成部分，那么用經(jīng)濟(jì)因素來(lái)考察和衡量健康公平也是適宜的。本文認(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中考察健康公平程度的經(jīng)濟(jì)因素有以下三個(gè)方面:第一，收入標(biāo)準(zhǔn)。即在私人醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上，居民(家庭)收入高低將直接決定可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源多少。用基尼系數(shù)或洛倫茲曲線所描述的偏離絕對(duì)平均時(shí)個(gè)人 (家庭)間收入差距是經(jīng)濟(jì)研究中判定公平的經(jīng)典范式。那么，如果基尼系數(shù)超過(guò)0.4的話，就反映了一國(guó)居民 (家庭)收入差距不公平程度較高，此時(shí)，居民 (家庭)可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源肯定也處于不公平狀態(tài)。第二，財(cái)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)產(chǎn)與收入的不同在于，前者是個(gè)存量和長(zhǎng)期概念，而后者是流量和即期概念。居民 (家庭)間財(cái)產(chǎn)差異可以用來(lái)解釋醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平狀態(tài)。第三，消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即考察居民 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際利用情況，去除收入和財(cái)產(chǎn)因素影響的私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還包括以稅收為代價(jià)而享用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指居民可以免費(fèi)享用的政府提供的公共服務(wù)，而上述私人醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的消費(fèi)法則完全是個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)約束條件下的偏好選擇和優(yōu)化組合問(wèn)題。通常來(lái)說(shuō)，收入和產(chǎn)出決定了消費(fèi)，但消費(fèi)并不完全和必然地取決于居民的收入和財(cái)產(chǎn)，包括社會(huì)保障在內(nèi)的由政府公共服務(wù)提供的消費(fèi)，為居民消費(fèi)提供了另一種途徑，即公共消費(fèi)。收入和財(cái)產(chǎn)可以決定居民的私人消費(fèi)，但無(wú)法決定居民的公共消費(fèi)，因?yàn)楣蚕M(fèi)是由政府來(lái)提供的［5］。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，所謂的公共消費(fèi)對(duì)應(yīng)的也就是政府提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)。

人的后天基本能力的形成決定于消費(fèi)，健康的生理機(jī)能和良好的身體素質(zhì)是在健康消費(fèi)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)的。如果健康消費(fèi)不足或低質(zhì)將會(huì)不同程度地影響個(gè)體生理機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。從健康消費(fèi)的社會(huì)影響來(lái)看，社會(huì)成員間能力差距拉大的部分原因在于健康消費(fèi)差距的擴(kuò)大。社會(huì)成員能力差距在削弱個(gè)體的生存和生活能力的同時(shí)，還會(huì)進(jìn)一步對(duì)個(gè)體參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)產(chǎn)生影響，如就業(yè)能力、創(chuàng)業(yè)能力等，并且還會(huì)以一種代際間轉(zhuǎn)移的方式影響下一代基本能力的形成。這種差距將使社會(huì)成員及其后代處于不同的起跑線上，收入和財(cái)產(chǎn)的差距將不可避免地產(chǎn)生。因此，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的多寡直接決定了人的能力和人的健康水平，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不公平導(dǎo)致的能力不公平和健康水平差距是實(shí)現(xiàn)健康公平結(jié)果的最大阻礙。

三、健康公平的運(yùn)行機(jī)理

現(xiàn)代健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明:個(gè)體健康水平更多地取決于個(gè)人選擇和偏好，但是能夠及時(shí)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是至關(guān)重要的。①關(guān)于健康的影響因素的爭(zhēng)論尚未有結(jié)論，本文認(rèn)為:個(gè)體健康更多地取決于個(gè)體行為和生活方式;而群體健康更多地取決于社會(huì)和環(huán)境因素。在平日保健和患病救治過(guò)程中，能否享有高質(zhì)量的和充足的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵在于個(gè)人及其家庭的收入水平和財(cái)產(chǎn)水平?jīng)Q定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)能力大小。從直觀上分析，對(duì)于居民來(lái)說(shuō)，其私人購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遵循的邏輯必然是:錢多多消費(fèi)、錢少少消費(fèi)、沒(méi)有錢則不消費(fèi)。對(duì)于以資本為核心的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)而言，這個(gè)邏輯是成立的，并且具有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自身內(nèi)在的合理性。但如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)完全取決于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的上述邏輯，則會(huì)衍生出公共風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)。具體來(lái)說(shuō)就是，收入財(cái)產(chǎn)的脆弱性難以滿足正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，會(huì)導(dǎo)致一部分社會(huì)成員陷于有病無(wú)能力醫(yī)治或無(wú)法有效充分醫(yī)治等困境出現(xiàn)，“因病致貧”現(xiàn)象催生出的大量社會(huì)底層人員對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)團(tuán)結(jié)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。

上述假設(shè)和分析均是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景下和經(jīng)濟(jì)社會(huì)一次性循環(huán) (假設(shè)所有人面臨同一起跑線，即具備市場(chǎng)游戲參與者的能力)當(dāng)中發(fā)生，即把進(jìn)入市場(chǎng)作為一個(gè)循環(huán)的開始，參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作為循環(huán)的過(guò)程，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果作為一個(gè)循環(huán)的結(jié)果。而將隨機(jī)患病作為不確定性和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的具體表現(xiàn)嵌入到經(jīng)濟(jì)循環(huán)當(dāng)中。不難看出，在一次性經(jīng)濟(jì)循環(huán)中，在沒(méi)有發(fā)生患病風(fēng)險(xiǎn)的特殊情況下 (只是存在理論上的假設(shè)，事實(shí)上一定周期內(nèi)疾病率存在穩(wěn)定性)，即使起點(diǎn)是公平的，過(guò)程是公平的，其結(jié)果也不會(huì)公平。究其根源在于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)勢(shì)必產(chǎn)生優(yōu)勝劣汰效應(yīng)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)出現(xiàn)收入和財(cái)產(chǎn)意義上的窮人是一種必然現(xiàn)象，從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)游戲規(guī)則的角度來(lái)看也是符合社會(huì)正義的。而在正常的情況下，即患病風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率穩(wěn)定，如果不存在政府提供的健康公共消費(fèi)的情況下，個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)水平將決定健康消費(fèi)能力的高低，疾病風(fēng)險(xiǎn)而不是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素所產(chǎn)生的市場(chǎng)失敗者則不符合社會(huì)正義的要求，因?yàn)槌霈F(xiàn)能力概念下的窮人 (患病所致)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程沒(méi)有關(guān)系。面對(duì)著這樣的公共風(fēng)險(xiǎn)和潛在危機(jī)，需要政府的外力來(lái)干預(yù)和緩和疾病風(fēng)險(xiǎn)的破壞力，即提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，保障市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程公平，最大化地清除疾病風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面影響。對(duì)于患病群體而言，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費(fèi)可以幫助患者群體恢復(fù)勞動(dòng)能力，公平地參與到下一輪市場(chǎng)循環(huán)當(dāng)中，由此切斷因患病產(chǎn)生的貧困代際間轉(zhuǎn)移，保障患病群體自身及其下一代能力的正常發(fā)展。

如果將一次性經(jīng)濟(jì)循環(huán)的條件放寬為多期經(jīng)濟(jì)循環(huán)，則第一期的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果恰恰是第二期市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的起點(diǎn)，第二期起點(diǎn)是否公平直接取決于第一期的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果，推演開來(lái)就是，上一期的結(jié)果是下一期的起點(diǎn)。從健康消費(fèi)的構(gòu)成來(lái)看，私人健康消費(fèi)通常是由收入和財(cái)產(chǎn)決定的，而公共健康消費(fèi)是與政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接聯(lián)系的。由于政府提供的公共健康消費(fèi)嵌入了下一輪經(jīng)濟(jì)循環(huán)的起點(diǎn)，彌補(bǔ)了部分私人健康消費(fèi)的不足，防止懸殊的收入和財(cái)產(chǎn)差距結(jié)果出現(xiàn)，又為新一輪健康消費(fèi)均等化提供了可能。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)差距在經(jīng)濟(jì)循環(huán)中被不斷放大，但由于政府在循環(huán)起點(diǎn)上進(jìn)行校正和調(diào)整，有效抑制了經(jīng)濟(jì)拉大的速度和限度，將市場(chǎng)的“馬太效應(yīng)”限定在社會(huì)可接受的范圍程度，否則政府就會(huì)垮臺(tái)。推演開來(lái)，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費(fèi)，也包括教育、勞動(dòng)培訓(xùn)、社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)福利等，彌補(bǔ)了部分居民的個(gè)人能力不足狀況，這種調(diào)整的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)效應(yīng)在于，使每一輪經(jīng)濟(jì)循環(huán)的起點(diǎn)重回公平軌道，促進(jìn)公平結(jié)果的產(chǎn)生。②政府公共政策干預(yù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及調(diào)整經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的后果也是政府干預(yù)經(jīng)濟(jì)合理性的重要論據(jù)之一。如此循環(huán)下來(lái)，貧富差距被有效抑制了，也為政府在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展中調(diào)節(jié)收入分配、緩解社會(huì)矛盾提供了空間。由此可見，擴(kuò)大公共消費(fèi)是改善社會(huì)公平的關(guān)鍵，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府提供一視同仁的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是促進(jìn)健康公平的核心。

四、促進(jìn)健康公平的核心戰(zhàn)略——全民醫(yī)保

用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力，結(jié)果意義上的差距 (收入和財(cái)產(chǎn)的差距)，不僅難以消除，而且會(huì)不可避免地?cái)U(kuò)大，衍生出的公共風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)需要政府的干預(yù)和調(diào)控。但是，政府在收入分配領(lǐng)域進(jìn)行的以結(jié)果公平為目標(biāo)的干預(yù)和調(diào)節(jié)往往成效不明顯，那么就有必要重新考慮政府干預(yù)和調(diào)節(jié)的領(lǐng)域和目標(biāo)。以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)槔?，政府通過(guò)全民醫(yī)保策略一視同仁地提供健康公共消費(fèi)來(lái)消除健康消費(fèi)能力的差距，使那些缺乏收入保障無(wú)法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的人群也能獲得基本生存條件和基本能力，從而徹底改變“沒(méi)錢不消費(fèi)”這一邏輯造成的能力鴻溝。通過(guò)諸如此類的保障市場(chǎng)游戲參與者能力的社會(huì)政策來(lái)干預(yù)和調(diào)整起點(diǎn)公平，也是世界各國(guó)社會(huì)保障事業(yè)改革與發(fā)展的大趨勢(shì)。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是“復(fù)雜的自適應(yīng)系統(tǒng)”，各個(gè)環(huán)節(jié)以意想不到的方式相互作用，任何一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生改革策略均需要根據(jù)各國(guó)的實(shí)際情況來(lái)制定。當(dāng)前，中國(guó)政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療救助體系已經(jīng)大體上搭建起全民醫(yī)保制度框架，但是無(wú)論從制度的形式方面考察，如制度統(tǒng)一性、覆蓋的廣度、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的深度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的比例等;還是制度運(yùn)行的實(shí)際效果來(lái)看，如是否緩解了“看病難、看病貴”現(xiàn)象、是否改善了健康公平程度、是否提高了制度的運(yùn)行效率等，中國(guó)離真正意義上的全民醫(yī)保還很遠(yuǎn)。①2009—2011年間各級(jí)政府加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，相關(guān)改革成果頗豐，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的深層次問(wèn)題仍未得到根本解決，例如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問(wèn)題、醫(yī)患矛盾問(wèn)題，而上述問(wèn)題與全民醫(yī)保制度建設(shè)息息相關(guān)。當(dāng)前迫切需要在以下三個(gè)環(huán)節(jié)推動(dòng)全民醫(yī)保進(jìn)程，擴(kuò)大公共健康消費(fèi)的覆蓋面，促進(jìn)健康公平。一是深入拓展三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的覆蓋面，消除制度覆蓋的難點(diǎn)和盲點(diǎn)。相關(guān)資料表明，當(dāng)前擴(kuò)面工作的難點(diǎn)在于城鎮(zhèn)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，短期覆蓋率的快速上升可能導(dǎo)致后期的擴(kuò)面工作存在很大不確定性，原有的多種保險(xiǎn)制度整合和統(tǒng)一尚需要時(shí)日。此外，多種類型的非公企業(yè)逃避參保責(zé)任和地方政府采取不作為的妥協(xié)立場(chǎng)導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“逆向選擇”現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在加大政府財(cái)政支持力度和提高契約人的違約成本的同時(shí)，有必要將強(qiáng)制參保提上議事日程。②對(duì)強(qiáng)制參保的爭(zhēng)論比較大，城鄉(xiāng)居民收入脆弱性成為關(guān)鍵性問(wèn)題，如“十二五”期間城鄉(xiāng)居民收入有較大上升空間，那么，強(qiáng)制參保有望提上議事日程。二是謹(jǐn)慎地在提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和控制醫(yī)療成本之間進(jìn)行選擇和權(quán)衡。嚴(yán)格遵循總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限定，立足于保障居民的基本需求，構(gòu)建多主體、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和互助醫(yī)療保險(xiǎn)等來(lái)分擔(dān)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力和負(fù)擔(dān)。三是合理地分?jǐn)傉⑵髽I(yè)和居民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用比例，逐步降低居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用比例。③2013年各級(jí)政府對(duì)居民的保險(xiǎn)補(bǔ)助額將上升至260元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)總額不低于300元?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間醫(yī)療保險(xiǎn)償付水平不統(tǒng)一，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工償付比例以次遞增，約為30%、50%和70%，制度設(shè)計(jì)帶來(lái)的待遇差距造成居民間健康公共消費(fèi)非均等化，削弱了健康公平的程度?？尚械姆桨笐?yīng)當(dāng)是嚴(yán)格遵循法定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率，在三大保險(xiǎn)之間采取“削峰填谷”的策略，即努力提高城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民待遇水平的同時(shí)將城鎮(zhèn)職工待遇水平限定在合理的區(qū)間內(nèi)。

誠(chéng)然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)系統(tǒng)的工程，除了保障市場(chǎng)參與者生理機(jī)能和身體素質(zhì)這一起點(diǎn)公平以外，醫(yī)療衛(wèi)生的過(guò)程公平也很重要，如醫(yī)生、患者的道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)療保險(xiǎn)各種繁瑣的繳費(fèi)和支付辦法、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歧視待遇問(wèn)題等過(guò)程的不公平，往往也成為阻礙健康公平的又一重要因素。過(guò)程的公平要依靠改革的深化，包括政治改革、經(jīng)濟(jì)改革和城鄉(xiāng)分治改革等諸多方面。

［1］馬亞娜，劉艷.國(guó)際上關(guān)于健康不平等的四種理論［J］. 國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2002，19(2):73－74.

［2］［美］約翰·羅爾斯.作為公平的正義:正義新論［M］.姚大志譯，上海:上海三聯(lián)書店，2002.72.

［3］劉尚希.消費(fèi)公平、起點(diǎn)公平與社會(huì)公平［J］.稅務(wù)研究，2010，(3):14 －15.

［4］解堊.與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究［J］.經(jīng)濟(jì)研究，2009，(2):92.

［5］王紹光.國(guó)家汲取能力、政策導(dǎo)向和中國(guó)城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健的籌資與服務(wù)不公平［J］.中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2008，(1):67.

(責(zé)任編輯:于振榮)