脊髓損傷的康復治療進展

林國欽，方錦祥，蔡學斌，林委棟

(莆田學院醫(yī)學院，福建莆田 351100)

脊髓損傷的康復治療進展

林國欽，方錦祥，蔡學斌，林委棟

(莆田學院醫(yī)學院，福建莆田 351100)

脊髓損傷;治療;康復

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經功能障礙[1]。如今交通事故、工礦事故、外傷、運動性損傷等增多，SCI患者呈逐漸上升趨勢，而且SCI患者多為青壯年，這將給患者及其家庭帶來沉重打擊。由于SCI后的特殊性神經功能障礙及治療難度，讓醫(yī)學工作者和大眾一直持悲觀態(tài)度，近年來，隨著分子生物學的飛速發(fā)展，以及對SCI的病理生理機制的進一步深入研究，對于SCI的治療和康復都有了較大的發(fā)展。

SCI常因直接或間接因素導致，在損傷相應節(jié)段或平面出現各種運動、感覺、括約肌收縮與舒張功能障礙、肌力異常及病理反射等改變。SCI并發(fā)癥包括呼吸衰竭、呼吸道和泌尿生殖道感染、靜脈血栓泌尿系統(tǒng)結石、褥瘡、肌萎縮、偏癱、體溫失調等，所以，積極開展SCI康復技術，對SCI患者進行康復尤其顯得重要，同時要以減少并發(fā)癥、盡量保全其殘存的功能、重返社會、重返家園等為最終目的[2]。筆者就最近幾年SCI的康復治療進展進行綜述。

l SCI康復評定方法

脊髓損傷后，病人的神經功能狀況會出現不同的變化。通過對脊髓損傷病人早期的神經功能評定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質和程度，并通過與以往同類病人的比較得出預后估計。在治療過程中，通過對病人神經功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果。SCI康復評定方法主要包括新修改的ASIASCI神經功能分類標準、Ashworth痙攣評定分級標準、用改良的Barthel指數(MBI)進行生活自立能力評定、功能獨立性評定(FIM)四肢癱功能指數(QIF)，以及用抑郁狀態(tài)問卷和自評抑郁量表來評定抑郁和焦慮[3]。另外，一些新的檢查方法也用于SCI的評定，如脊髓誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、肌電圖、經顱運動誘發(fā)電位等。

2 SCI早期康復的重要性

脊髓損傷康復治療強調早期介入，盡早進行康復訓練有利于脊髓損傷患者的功能恢復，減少并發(fā)癥，提高生活質量。Sepherd脊髓研究中心1997年臨床研究顯示，傷后2周內開始康復者，住院康復時間最短僅30天，功能自立評分(FlM)增高達40分，傷后85天開始康復者，住院時間平均35天，而功能獨立評分僅增加22分。其研究結論是:SCI患者功能的恢復和住院時間與受傷至康復計劃實施的時間呈負相關，傷后康復實施越早，所需住院時間越短，經費開支越少，而所獲取的功能恢復越多，相應的并發(fā)癥越少[4]。現在，很多學者普遍認為SCI后患者病情穩(wěn)定就應早期進行康復治療。

3 SCI的康復治療方法

3.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 脊髓損傷導致的呼吸困難，臨床常見有兩種情況，一是頸髓損傷伴呼吸困難，二是脊髓損傷合并胸腔臟器損傷。二者的處理分別為:對于急性頸脊髓損傷，應加強預防措施，進行體位引流，呼吸功能鍛煉;對于脊髓損傷合并胸腔臟器損傷，則需要實施多學科之間聯(lián)合治療。據統(tǒng)計，急性脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為36%-67%，其中又以通氣障礙、肺不張和肺炎等最為常見。戴力揚等[5]收治863例急性脊髓損傷中，早期死亡24例，其中20例死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，說明呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段有關，損傷節(jié)段越高，對呼吸系統(tǒng)及其功能的影響也就越大。

3.2 深靜脈血栓的防治 深靜脈血栓是SCI后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內血凝塊形成而導致血管閉塞。主要的相關因素是脊髓損傷后下肢肌肉運動功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經支配而導致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩;另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關系。在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40%-100%，但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現的只占15%[6]。對于SCI癱瘓患者進行預防，可根據病情給予一定量的阿司匹林、雙密達莫、肝素、低分子肝素等藥物，也可采用其它干預措施(如按摩、間歇性氣墊加壓等)，以防止下肢深靜脈血栓形成。

3.3 壓瘡 壓瘡是截癱患者最常見并發(fā)癥，可發(fā)生于任何時期。大量研究證實[7]，壓瘡的發(fā)生主要與感知覺缺失和移動度受損有關。壓瘡治療方法是，立即使壓瘡局部減壓，皮膚要清潔，面部傷口要用雙氧水清洗、換藥，傷口可用中藥“濕潤燒傷膏”外敷，不需要局部用抗菌素;堅持勤翻身，每2小時一次。如傷口較深、分泌物多，病人有發(fā)熱，需住院治療。特別應指出的是，只靠翻身是遠遠不夠的，應準備一個軟墊將骨突起部分墊高，減少壓迫，特別是后枕部、雙側肩胛部、骶尾部、雙髖關節(jié)及足跟、內外踝部。

3.4 肌力訓練 SCI損傷后肌力訓練意義在于防止廢用性肌萎縮，并促進神經系統(tǒng)損傷后的肌力恢復，增強軀干肌力和調整腹背肌力平衡，改善脊柱生理弧度，改善脊柱排列及應力分布，增加脊柱的穩(wěn)定性，有助于行走、站立平衡。對于膝關節(jié)而言，股四頭肌和腘繩肌合理的肌力分布是維系膝關節(jié)良好穩(wěn)定性的重要前提。肌力為0時，只能進行電刺激以延緩肌萎縮;肌力為1-2級時，仍可采用肌肉電刺激法;肌力為3級時，應完全由患者主動運動完成，既不需要助力，也不需要克服外來阻力，可以根據情況進行單關節(jié)或多關節(jié)、單方向或多方向不同速度或幅度的運動，根據病情選擇肌肉收縮形式與運動強度;肌力達4級時，應由主動運動進展到抗阻運動，對抗較大阻力，進行肌肉收縮，阻力可來源于人力、重物或器械[8]。Scremin等[9]證實，每周規(guī)則功能性電刺激誘導的下肢踏車運動，能明顯增加SCI患者下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比率。另外，Rene等[10]也發(fā)現，如單給SCI患者SalbutamalpZ(受體激動劑)，雖可以增加體重、大腿周長、肌肉橫截面積，但是不能使其肌肉收縮強度、做功能力增加。

3.5 痙攣的控制 肌肉痙攣是通過牽張反射過度活動而產生的肌肉緊張度異常增加。關節(jié)攣縮是關節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱、神經、血管等病變所致的運動障礙，表現為關節(jié)活動度受限。長期肢體痙攣可以導致關節(jié)攣縮。脊髓損傷后肌痙攣的處理:傷員應早期治療;痙攣首選藥物治療;運動療法和物理治療;水療可緩解脊髓損傷肢體痙攣[11]。對于關節(jié)攣縮，傷后早期保持正確肢體位置對預防關節(jié)攣縮很重要。同時，傷后應早期開始關節(jié)活動度維持訓練。

3.6 步行功能的康復 脊髓損傷引起的截癱,致殘率高。特別是患者步行能力的恢復,是一個較緩慢的過程。目前，針對此項功能的康復,國內外所采取的主要治療方法有:臥床期肌力訓練,站立及平衡訓練等,國內尚有以中醫(yī)為特色的康復治療。隨著現代電子生物技術和生物工程學的發(fā)展,越來越多的輔助器具也被投入臨床使用,其中具有代表性的是植入式神經假體、步行矯形器及減重平板的應用[12]。

3.7 排尿和排便功能障礙的康復 對于潴留型障礙，治療原則在于促進膀胱排空，在早期一般予留置尿管，應注意定時開放，并每2周更換尿管，防止引起感染;對于失禁型障礙，處理原則在于促進膀胱貯尿功能，可以使用外部集尿器代替留置導尿管;除特殊情況外，不宜采用恥骨上膀胱造瘺。脊髓損傷會還會導致排便功能障礙。脊髓損傷患者大便一般保持2-3天一次，養(yǎng)成定時排便的習慣。如有大便失禁，應及時處理，保持肛周皮膚潔凈，可適當使用開塞露等輔助排便;重視飲食調節(jié)，飲食應為高纖維素和高營養(yǎng)[13]。

3.8 心理康復 SCI患者會出現嚴重的焦慮和抑郁，其情感發(fā)生障礙，心理適應性降低，信心缺乏，故主張在康復期應對患者進行心理支持。有學者[14]研究認為，SCI患者從傷后住院至住院18周，其焦慮和抑郁評分呈中等程度下降;從住院第19周至住院第48周，其焦慮和抑郁評分逐漸增加，至第48周達到高峰，這可能與其他部分患者在這段時間內出院有關。Craig等[15]研究發(fā)現，30%的SCI患者在傷后2年其焦慮和抑郁評分都仍處于較高水平，故主張在康復期應對患者進行心理支持。Ashley等[16]對28例SCI患者在傷后進行集體認知行為治療發(fā)現，在傷后兩年，治療組與對照組比較，焦慮和抑郁癥狀表現明顯較輕，并且此項治療可早期中斷心理緊張和焦慮的惡性循環(huán)，配合其它治療，促進其早日康復[17]。

主要的心理康復治療方法包括支持心理療法、認知治療、行為治療、生物反饋療法、人本主義療法、集體心理治療和家庭心理治療等[18]，根據具體階段采取采取針對性的心理治療方法。

3.9 心率與血壓問題 脊髓損傷四肢癱患者可出現植物神經反射亢進，表現為頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅。處理:立即采取頭高位，并盡快排除誘因，如不能緩解，可給降壓藥。患者可出現體位性低血壓，緊急處理措施:立即將患者放平，大部分患者可緩解。預防措施:定期變換體位，逐步抬高床頭訓練，并逐步延長坐的時間;應用腹帶和彈力襪;部分患者可應用藥物治療[19]。在早期康復結束后，根據患者情況可以進行一定時間的后期康復訓練，其目的是引導患者回歸家庭和社會。

4 SCI研究展望

當前，我國SCI的研究與先進發(fā)達國家相比,在脊髓損傷的基礎理論研究方面尚有差距,主要表現在基礎理論研究工作薄弱,研究的廣度、深度不夠,有的雖積累了一定資料,但多局限于對個別現象的描述和分析,許多問題國內尚未進行研究。如SCI導致脊髓神經元病理性壞死可以采取細胞移植,當不能直接把這些移植細胞放到需要的部位時,如何研究細胞遷移的導向機制;移植細胞如何實現功能性突觸連接，膠質細胞,特別是星形膠質細胞如何實現與調節(jié)微環(huán)境和神經遞質有關的功能;移植脊髓的存活及功能的恢復主要依賴于營養(yǎng)因子的長期供應,如何與靶區(qū)建立聯(lián)系及對免疫反應的控制等等[20]。脊髓損傷所引起的其它后果,如神經發(fā)生性膀胱癥造成的尿路感染，最后導致腎功能障礙,這是截癱病人死亡的一個重要因素,也應予以重視。我們應正視與發(fā)達國家的差距,面對現實,組織多學科力量，運用現代基因工程及信息等高新技術開展SCI基礎研究,并重視有潛在應用價值的基因工程產品的研制與開發(fā)。目前，基因治療的研究主要是將NTF(神經營養(yǎng)因子)基因導人載體細胞，再輸人體內，或直接利用某種病毒轉導與體內某種細胞融合，進而表達NTF，促進神經細胞再生[21]。經過不斷努力，我國的SCI研究水平必將會出現質的飛躍。

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