病案改革的功效、難點及對策

董毓貴（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港，222002）

病案改革的功效、難點及對策

董毓貴（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港，222002）

加快計算機(jī)在醫(yī)院檔案管理中的推廣應(yīng)用，實現(xiàn)病歷“無紙化”，以電子文檔管理模式取代紙質(zhì)病歷管理模式，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)，不斷滿足醫(yī)療、管理的需求，推動病案信息資源的開發(fā)利用，促進(jìn)醫(yī)院管理信息技術(shù)的全面發(fā)展，是病案改革的根本目的，也是醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。

一、病案改革的功效

1.極大地豐富了信息存儲

電子病歷存儲介質(zhì)密度性高，一張光盤可容納30萬頁紙質(zhì)病歷所存儲的信息，節(jié)省大量存放空間，簡化病歷的管理環(huán)節(jié)，保證全面、完整、準(zhǔn)確、及時地獲得同病人病情相關(guān)的所有信息資料。

2.信息儲存和利用高效準(zhǔn)確

電子病歷在對患者的狀態(tài)進(jìn)行診斷、治療，對患者病歷進(jìn)行釋義、信息查詢等諸多方面，都較紙質(zhì)病歷有優(yōu)勢，都是巨大的技術(shù)進(jìn)步。

3.突破了時空和載體傳遞的限制

電子病歷信息的處理環(huán)境是網(wǎng)絡(luò)，信息傳遞不受時空和載體傳遞的限制，徹底改變了紙質(zhì)病歷記錄信息的單一性。任一患者的病歷信息既可以多人同時獲取，也可以在異地和不同醫(yī)院獲取。

4.提高了醫(yī)生的工作效率，并為開展醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)造有利條件

紙質(zhì)病歷查找和檢索困難，也讓醫(yī)生們越來越不愿意利用紙質(zhì)病歷進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和探討，直接影響到病歷信息資源的開發(fā)利用和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。電子病歷書寫簡便，使醫(yī)生可有更多的精力投入到患者的診治和科研工作中。電子病歷格式統(tǒng)一，所載臨床術(shù)語日趨標(biāo)準(zhǔn)化，滿足了《醫(yī)療事故管理條例》病歷文書規(guī)范書寫的要求。以往存在的個別醫(yī)生書寫潦草的“天書病歷”問題也將徹底絕跡。

5.保證了病案信息的真實性、安全性和隱私性

電子病歷有規(guī)范的結(jié)構(gòu)，提高了病歷書寫的質(zhì)量和規(guī)范性，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生。電子病歷在修改權(quán)限設(shè)置上也有嚴(yán)格規(guī)定，不會影響患者的知情權(quán)。電子病歷系統(tǒng)提供對患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護(hù)患者健康狀況等隱私。電子病歷采用身份認(rèn)證等信息安全技術(shù)手段，進(jìn)一步增強(qiáng)了真實性、安全性和隱私性。

二、病歷改革的難點

1.電子病歷不符合法律對證據(jù)的要求

電子病歷包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，能夠?qū)崿F(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能，已經(jīng)列入國家重點支持的高新技術(shù)范圍，是醫(yī)療信息化的必然產(chǎn)物，它的出現(xiàn)已不可逆轉(zhuǎn)。但是，電子病歷尚不符合法律對證據(jù)的基本要求。從證據(jù)學(xué)角度分析，電子病歷主要涉及形式合法性審查，還不能滿足生成、儲存、傳遞電文方法的可靠性、保存內(nèi)容完整性方法的可靠性、用以鑒別發(fā)件人方法的可靠性以及其它相關(guān)因素等法律要求，不能在法庭上作為鑒定的依據(jù)，沒有確定的法律地位。它所記載的文字沒有個人的字跡特征，無書寫墨跡的新舊之別，無文件形成過程中的稿本特征，沒有原稿概念，一旦被篡改，無法識別，是當(dāng)前深化病案改革必須下大力氣破解的一道難題。

2.紙質(zhì)病歷具有法律憑證作用的優(yōu)勢

紙質(zhì)檔案一旦形成，其制成材料紙張、字跡材料、字跡三者將永遠(yuǎn)地結(jié)合在一起，最適宜檔案文獻(xiàn)的長期保存。紙質(zhì)病歷的原始憑證特性，使它可以在法庭上作為司法鑒定的依據(jù)，能從技術(shù)上乃至法律角度嚴(yán)格保證患者病歷的真實性和實效性，并以其強(qiáng)有力的生命力承擔(dān)行使法律憑證作用的歷史使命。

3.電子簽名技術(shù)還有待進(jìn)一步完善

醫(yī)生簽名是電子病歷必不可少的一個環(huán)節(jié)，也是推廣電子病歷的關(guān)鍵所在。電子病歷必須與電子簽名相匹配。參加2012年第五屆衛(wèi)生法律論壇的專家建議，由第三方機(jī)構(gòu)采用提供可信“時間戳”、“數(shù)字證書”認(rèn)證方式，強(qiáng)化電子病歷的證據(jù)效力，是保障電子病歷在法律上真實有效性的可靠方法。但是電子病歷改革要邁過“法律憑證效用”這道門檻，還需經(jīng)歷一段時間，因為電子簽名技術(shù)在醫(yī)療過程中的普遍應(yīng)用還存在應(yīng)用模式、方便性、代價等多方面的問題。有些醫(yī)院在病歷改革中還有思想障礙；有的醫(yī)院存在單純依靠信息部門推動電子病歷應(yīng)用的情況；有的醫(yī)療管理部門和醫(yī)生希望能在引進(jìn)電子簽名技術(shù)的同時，最好也能在電子病歷系統(tǒng)中為院方留下隨時可以修改病歷的“后門”，如果這樣做，電子病歷的價值便不復(fù)存在。領(lǐng)導(dǎo)不重視，電子病歷的發(fā)展肯定不能順暢，尤其到了電子簽名的重大關(guān)口，許多需要采取的重要措施沒有領(lǐng)導(dǎo)支持就落實不了。

三、推進(jìn)病案改革的對策思考

1.繼續(xù)實行兩種病歷互為補(bǔ)充、并行發(fā)展的“雙套制”

在當(dāng)前醫(yī)患矛盾上升的情況下，對電子病歷法律憑證作用的實現(xiàn)有了更為迫切的要求。電子簽名作為一種對電子病歷在法律上真實有效性保障的可靠辦法，也已經(jīng)得到有關(guān)專家的高度肯定。即便如此，電子病歷的法律憑證作用依然沒有真正實現(xiàn)，紙質(zhì)病歷的法律憑證作用依然難以替代，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者往往對電子病歷及醫(yī)護(hù)人員機(jī)打簽名的合法性提出異議。因此，在未來一個時期內(nèi)，兩種病歷相互兼容、并行發(fā)展的“雙套制”，仍有其合理性和客觀必要性。兩種病歷相互轉(zhuǎn)化過程中還有不少技術(shù)問題尚待深入研究。電子病歷不能完全替代紙質(zhì)病歷，紙質(zhì)病歷必然向電子病歷過渡，兩種病歷相互滲透、相互依存，同時歸檔保存的管理模式，被檔案界普遍認(rèn)為融合了紙質(zhì)文件和電子文件各自的優(yōu)勢，既可發(fā)揮高效存取、傳輸和檢索功能，又可用來驗證電子文件的真實性，保障電子文件法律憑證價值作用的實現(xiàn)。

2.繼續(xù)大力推廣電子病歷

建立完善的電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機(jī)制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，克服單純依賴信息部門推行電子病歷的做法。要提高電子病歷是一把手工程的認(rèn)識，積極爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，把推廣應(yīng)用電子病歷納入醫(yī)院重要議事日程。同時還要著力提升醫(yī)院檔案工作者的綜合素質(zhì)。檔案人員必須解放思想，與時俱進(jìn)，創(chuàng)新工作方法和服務(wù)手段，全面掌握檔案法律法規(guī)、各項業(yè)務(wù)規(guī)定及檔案工作的環(huán)節(jié)步驟，熟悉兩種檔案載體的管理方法，把檔案專業(yè)法規(guī)、政策、專業(yè)基本知識、計算機(jī)知識靈活運用于工作實際，努力推動電子病歷法律憑證作用的實現(xiàn)，促進(jìn)病案改革工作的健康順利發(fā)展。

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