人工全髖置換術(shù)治療陳舊性髖臼骨折伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

莊文杰，唐學(xué)鋒，楊忠奎，陳 實

（貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，貴州凱里556000）

人工全髖置換術(shù)治療陳舊性髖臼骨折伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

莊文杰，唐學(xué)鋒，楊忠奎，陳 實

（貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，貴州凱里556000）

本院自2009年2月以來收治12例陳舊性髖臼骨折患者，通過對髖臼實施復(fù)位、矯形、植骨、造蓋等大體恢復(fù)髖臼窩的形態(tài)，行人工全髖置換，經(jīng)定期隨訪，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者12例，其中男9例，女3例，平均38.2歲（21～65歲）。按Letournel分型：簡單骨折5例（后壁骨折3例，后柱骨折1例，橫行骨折1例）、復(fù)合型骨折7例（后柱伴后壁骨折2例，橫行伴后壁骨折3例，T行骨折1例，雙柱骨折1例）。

1.2 方法 全身麻醉下，側(cè)臥位，取前后外側(cè)聯(lián)合入路。前路采用Smith切口，從髂嵴頂點，沿髂嵴向前至髂前上棘，再向大腿前外側(cè)延伸8～10cm。順髂骨外側(cè)將臀中肌及闊筋膜張肌從髂嵴上切斷，用寬骨刀及紗布順髂骨翼外板將附著的臀中肌、臀小肌推開，暴露髖臼的前沿和上端，紗布填塞。內(nèi)側(cè)將髂肌從髂骨內(nèi)板推開，暴露髖臼頂端或髂骨內(nèi)側(cè)的骨折，紗布填塞。后路切口自髂后上嵴與大粗隆頂點連線外1／2處，沿股骨方向向下做一個10cm弧形切口，于粗隆窩處切斷上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及梨狀肌止點，向內(nèi)鈍性剝離切斷外旋肌，顯露和切除關(guān)節(jié)囊，將髖臼四周顯露清楚?；贾M量外旋，脫出股骨頭。于小粗隆上1.5cm股骨頸基底部與股骨干呈45°角處截骨，截除股骨頸及股骨頭，將整個髖臼的內(nèi)外側(cè)區(qū)域暴露清楚。測量股骨頭大小，選用合適的髖臼試模。通過復(fù)位，植骨修補(bǔ)，造蓋，上鋼板等，恢復(fù)髖臼的大體外形。選用與人工假體相匹配的髖臼銼，由小到大將髖臼內(nèi)殘余的軟骨面打磨掉。打磨時力度要掌握好，既要打磨掉殘余的軟骨面，又要保證復(fù)位后髖臼的輪廓。邊打磨邊用試模試，打磨后的髖臼應(yīng)比假體大4～5 mm，以保證骨水泥的厚度在2～3mm。植入髖臼假體，保持外翻角30°～50°，前傾角10°～15°，趁骨水泥尚未完全固化時在髖臼的上緣及上后緣擰入兩枚螺釘固定。髖臼假體處理完畢，用開口器在股骨殘端髓腔開口，髓腔銼由小到大擴(kuò)髓，選擇相應(yīng)型號的股骨頭假體，以前傾10°～15°緩緩打入。安裝股骨頭試模后屈髖大于90°、內(nèi)外旋40°不脫位，牽引下髖關(guān)節(jié)有0.5cm間隙為宜。沖洗創(chuàng)面，去除模型裝上股骨頭假體，復(fù)位，放置引流，縫合切口。

2 結(jié) 果

所有病例均在術(shù)后3個月、6個月、1年、2年得到定期隨訪。隨訪內(nèi)容為骨盆、假體的術(shù)后形態(tài)學(xué)評價及持續(xù)穩(wěn)定性，患者肌力、髖關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)情況。結(jié)果所有病例均能正常行走，肢體疼痛均有不同程度的緩解或消失，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

髖臼骨折3周以后，雖然X片上骨折線清晰可見，但手術(shù)時四周已有大量骨痂掩蓋，很難看到骨折線的走向。術(shù)中以髖臼為中心清除四周的骨痂，仔細(xì)區(qū)分骨痂和向四周移位的較大碎骨塊。清除下來的骨痂留作植骨備用，較大的骨塊予以復(fù)位后鋼板螺釘固定，髖臼前緣和上緣盡量清除干凈。髖臼后緣的骨痂，盡量予以挺松，不需完全清除，以防止坐骨神經(jīng)的損傷。

髖臼內(nèi)壁和髖臼頂?shù)墓钦?，髖臼外口的形狀基本完整，骨痂量少，手術(shù)時盡量清除髖臼內(nèi)的軟組織和不可復(fù)位的小骨碎片，大塊的骨碎片盡量復(fù)位。若髖臼頂缺損，用擺鋸將股骨頭分成兩塊，一塊修剪成骨缺損的形狀從髖臼窩內(nèi)修補(bǔ)臼頂?shù)娜睋p，另一塊從髂骨的內(nèi)板將骨片貼附于髖臼頂骨缺損的位置，在髂骨的內(nèi)側(cè)用兩塊鋼板予以固定，恢復(fù)髖臼頂?shù)耐暾裕?］。

髖臼縱形分離，骨折線較長，解剖復(fù)位的可能性不大，盡量松解周圍軟組織后，用兩把復(fù)位鉗夾住髖臼的上下緣盡力復(fù)位并保持住，取兩塊骨盆鋼板，一塊固定在髖臼的上緣外板處，一塊固定在髖臼的下緣內(nèi)板處，殘余的間隙填充打壓植骨。如果髖臼窩呈橢圓形，較正常髖臼窩寬，用骨水泥填補(bǔ)時，由于兩側(cè)骨水泥量大于中間部分，易發(fā)生應(yīng)力集中使骨水泥折斷，髖臼帽松動。在增寬的髖臼內(nèi)先置一個預(yù)先定制的中間圓形四周橢圓形的金屬環(huán)帽，用螺釘和骨水泥固定在髖臼內(nèi)，然后將髖臼帽固定于金屬環(huán)帽內(nèi)，用金屬環(huán)帽分散髖臼的應(yīng)力，從而減少骨水泥的折斷。

髖臼橫斷性粉碎性骨折，易造成髖臼的塌陷和壓縮，整個髖臼破壞嚴(yán)重，髖臼窩縮小變形。撐開植骨恢復(fù)髖臼的高度時，整個髖臼窩骨缺損量較大。在髖臼的前緣和后緣相當(dāng)于髂骨前柱和后柱骨質(zhì)較厚的部位填塞植骨，保持髖臼35°～40°的外翻角后鋼板固定［2］?；蛴霉晒穷^切一塊完整的圓形片狀骨從髂骨內(nèi)板進(jìn)行貼附，鋼板固定，再切一塊條形骨片從髖臼窩內(nèi)側(cè)進(jìn)行修補(bǔ)，基本恢復(fù)髖臼窩的外形。如果髖臼橫斷骨折后，髖臼的上緣向內(nèi)側(cè)移位，在修復(fù)髖臼窩時達(dá)不到髖臼35°～40°的外翻角，可在髖臼的上緣造蓋來維持臼體的包容度。

髖臼上緣及后緣的粉碎性骨折，缺損大于5mm則不能有效的支撐髖臼的假體［3］，關(guān)節(jié)置換后易造成臼杯的移位和松動。根據(jù)X線片測量健側(cè)髖臼大小，預(yù)先定制大小相應(yīng)的人工半圓形骨，再根據(jù)半圓骨的大小和厚度在髖臼的上緣和后緣用小骨刀仔細(xì)鑿出相應(yīng)的基座，將人工半圓形密質(zhì)骨安放于基座內(nèi)，用螺釘進(jìn)行固定，保證全髖置換后髖臼上緣和后緣的穩(wěn)定性。自體骨含有豐富的骨傳導(dǎo)、生長因子及誘導(dǎo)細(xì)胞，再生能力強(qiáng)，容易愈合，骨缺損時應(yīng)首選自體骨修補(bǔ)。人工骨的優(yōu)點是起始強(qiáng)度好，可以預(yù)先測量定制［4］，只有在前述個別情況下才采用特種形狀的人工密質(zhì)骨。

陳舊性髖臼骨折，四周軟組織韌帶嚴(yán)重硬化，攣縮，加之手術(shù)二次創(chuàng)傷，剝離范圍大，肌力和功能的重建需要一個較長的訓(xùn)練過程。在骨盆固定帶固定下，術(shù)后1～15d用連續(xù)被動運動機(jī)（continuous passive motion，CMP）進(jìn)行功能鍛煉和人工側(cè)方功能鍛煉。15d后進(jìn)行主動交替抬腿，屈膝屈髖鍛煉。屈髖每日2次，每次5min，從15°開始，每周增加15°，并逐漸增加鍛煉時間。側(cè)方抬腿，每日2次，每次5～10次，并逐漸增加抬腿次數(shù)。1～2個月后，肌力達(dá)到3～4級時，在環(huán)形支架的保護(hù)下進(jìn)行直腿抬高、外展、內(nèi)收、后伸等免負(fù)重練習(xí)。2～3個月X線片顯示骨盆形態(tài)良好，即可開始逐漸負(fù)重功能鍛煉。

［1］周宏恩，葉軍，唐農(nóng)軒.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對解剖異常的髖臼和股骨上端異常的處理［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，29（12）：126－128.

［2］Than P，Sillinger T.Kranicz parameters of the hip joint from birth to adulescence［J］.Pediatr Radiol，2004，34（3）：237－244.

［3］沈彬，楊靜.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)異常繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎五年以上隨訪研究［J］.中華骨科雜志，2009，29（5）：450－456.

［4］Tanaka BD，Bedrry DJ，Cabanela ME，et al.Early postoperativetransverse pelvic fracture：a new complication related to revision arthroplasty with an uncemented cup［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（12）：2626－2631.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.052

C

1671－8348（2012）34－3799－02

2012－01－09

2012－02－22）

·短篇及病例報道·