全盆底重建術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展

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（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016）

全盆底重建術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展

曹 杰1綜述，趙純?nèi)?審校

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016）

診斷；全盆底重建術(shù)；盆腔器官脫垂；補(bǔ)片；并發(fā)癥

隨著人們壽命的增加，與年齡相關(guān)的疾病也變得更加普遍，包括婦女盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）。據(jù)報(bào)道，美國(guó)婦女經(jīng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）及尿失禁的生存期風(fēng)險(xiǎn)約為11%～12%［1］。對(duì)于嚴(yán)重的、有癥狀的POP患者，手術(shù)是恢復(fù)性功能障礙、下尿路系統(tǒng)及膀胱功能理想的治療方法。全盆底重建術(shù)（T－prolift）是一種新的手術(shù)方式，即采用聚丙烯網(wǎng)帶通過(guò)前盆腔雙側(cè)閉孔和后盆腔兩側(cè)坐骨棘內(nèi)側(cè)經(jīng)骶棘韌帶穿出，固定于皮膚、皮下，從而對(duì)脫垂的盆腔器官加強(qiáng)固定，修復(fù)整個(gè)薄弱盆底，進(jìn)而由解剖重建達(dá)到功能重建的目的。盡管該手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，如成功率較高，能顯著提高患者生活質(zhì)量等，但其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不容忽視，本文就其相關(guān)并發(fā)癥作一綜述。

1 補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥

1.1 補(bǔ)片侵蝕 補(bǔ)片侵蝕是T－prolift主要的并發(fā)癥之一，值得外科醫(yī)生關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0.7%～12.5%，也有報(bào)道高達(dá)20%，且多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)［2－5］，黃惠娟等［6］報(bào)道，陰道侵蝕出現(xiàn)時(shí)間為T(mén)－prolift術(shù)后30～366d，平均197.3d。可以無(wú)癥狀出現(xiàn)，但更多表現(xiàn)為陰道異物感、陰道疼痛、陰道排液、陰道出血，合并感染時(shí)往往白帶增多，有異味。

補(bǔ)片侵蝕分為向外侵蝕和向內(nèi)侵蝕，向內(nèi)侵蝕文獻(xiàn)報(bào)道較少，但后果較嚴(yán)重，主要有侵蝕膀胱、直腸、尿道。侵蝕的發(fā)生除與術(shù)者手術(shù)技巧及患者自身的體質(zhì)有關(guān)外，還可能與以下因素有關(guān)：（1）感染［7］。合成材料引起的亞臨床感染致切口長(zhǎng)期無(wú)法愈合，De Souza等［8］報(bào)道使用合成材料后可引起筋膜組織炎，表明炎癥是引起補(bǔ)片侵蝕的因素之一。（2）放置補(bǔ)片時(shí)張力過(guò)大。補(bǔ)片放置后未展平或縫合時(shí)局部修剪過(guò)多等均可引起補(bǔ)片張力過(guò)大，影響尿道及陰道周?chē)M織的血液循環(huán)，加之行走、登梯等運(yùn)動(dòng)時(shí)，過(guò)緊的補(bǔ)片、吊帶與盆底局部組織反復(fù)摩擦，最終導(dǎo)致補(bǔ)片周?chē)M織損傷，進(jìn)而引起陰道侵蝕，故術(shù)后早期恢復(fù)性生活有陰道侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)［7］，一般建議患者手術(shù)3個(gè)月后恢復(fù)性生活。（3）補(bǔ)片類(lèi)型［7］。在臨床使用的合成材料中，以Prolift補(bǔ)片為佳，因其孔徑較大，能夠使巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等抗炎細(xì)胞順利通過(guò)，且新生血管及成纖維細(xì)胞更易通過(guò)孔徑大于75nm的Prolift吊帶網(wǎng)眼之中，利于肉芽組織生長(zhǎng)，使補(bǔ)片或吊帶完全融入并固定于陰道周?chē)M織中，故Prolift補(bǔ)片有組織相容性好、發(fā)生感染少的優(yōu)點(diǎn)。Baessler等［9］報(bào)道，補(bǔ)片的材質(zhì)和編織方式與侵蝕的發(fā)生也存在相關(guān)性，使用羥乙酸乳酸聚酯補(bǔ)片與聚丙烯補(bǔ)片行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后侵蝕發(fā)生率分別為3.8%、17.3%～20.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，補(bǔ)片編織股數(shù)越多，細(xì)菌易寄存于股線之間形成的間隙中，越易導(dǎo)致感染。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道［10－11］，年齡、吸煙等也是補(bǔ)片侵蝕發(fā)生的危險(xiǎn)因素，超過(guò)70歲可作為陰道侵蝕的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

補(bǔ)片侵蝕發(fā)生的部位多位于陰道前壁正中，可能因陰道前壁正中為受力集合點(diǎn)所致。其侵蝕發(fā)生的面積大小不等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6，12］，補(bǔ)片侵蝕中面積最小為0.2cm×0.2cm，最大為4.0cm×1.5cm，質(zhì)偏硬，均位于陰道前壁正中。在補(bǔ)片侵蝕的處理中，Kobashi等［13］認(rèn)為小面積侵蝕可先行期待治療，可能自然愈合。但據(jù)臨床觀察，自然愈合可能性不大。臨床采用最多的治療方法是陰道上藥、高錳酸鉀液坐浴、修剪暴露補(bǔ)片及雌三醇軟膏局部涂抹等，效果滿意，其陰道排液、陰道疼痛等表現(xiàn)明顯減輕或消失。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［14］，嚴(yán)格術(shù)前陰道準(zhǔn)備（局部涂抹雌激素）、避免倒“T”切口、分離厚層陰道壁、平整無(wú)張力放置補(bǔ)片、連續(xù)非鎖邊縫合陰道切口、術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后預(yù)防感染、避免過(guò)早性生活等可降低或避免補(bǔ)片侵蝕的發(fā)生率。另有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，保留子宮在一定程度上可降低陰道侵蝕的發(fā)生率。

1.2 性交疼痛或不適 T－prolift后有少數(shù)患者出現(xiàn)性交不適或性交疼痛，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［16－17］，術(shù)后性交疼痛的發(fā)生率在2%～15%，性生活不適的比例更高。性交不適、性交疼痛的發(fā)生可能與補(bǔ)片缺乏彈性、補(bǔ)片縮窄或補(bǔ)片侵蝕等有關(guān)［18］，補(bǔ)片太接近肛提肌復(fù)合體導(dǎo)致肛提肌痙攣，也可引起性交困難。盆腔器官脫垂／尿失禁性生活質(zhì)量問(wèn)卷－12（pelvic organ prolapse／urinary incontinence sexual questionnaire－12，PISQ－12）可用來(lái)評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量［19］，具有較高的可靠性和有效性，評(píng)分越高，其性生活質(zhì)量越高。關(guān)于T－prolift對(duì)患者性生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響有待循證觀察，Jacquetin等［20］認(rèn)為性交痛或性交不適癥狀會(huì)隨時(shí)間減輕或消失，故術(shù)前應(yīng)向患者做好告知義務(wù)。對(duì)有性交痛或性交不適的患者，應(yīng)詳細(xì)檢查，觀察是否有補(bǔ)片放置過(guò)緊、補(bǔ)片侵蝕及感染出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)具體情況及時(shí)處理。有學(xué)者報(bào)道［21］，松解過(guò)緊的補(bǔ)片和固定的吊帶可使64%的患者性交痛緩解。

1.3 新發(fā)下尿路癥狀 新發(fā)下尿路癥狀主要包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等，值得外科醫(yī)生重視。Moore等［22］研究顯示，T－prolift后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overractive bladder，OAB）術(shù)后發(fā)生率為2%～5%，表現(xiàn)為尿頻、尿急或尿潴留等，與術(shù)后感染、術(shù)后異物反應(yīng)及尿道解剖學(xué)梗阻有一定的關(guān)系，而急迫性尿失禁少有報(bào)道，本研究報(bào)道的發(fā)生率約為3.5%。術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查非常重要，能對(duì)膀胱容量、殘余尿量、尿流率及隱匿性壓力性尿失禁等進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、SUI等也能進(jìn)行預(yù)測(cè)。若出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，口服M膽堿受體阻滯劑可有效緩解癥狀。對(duì)新發(fā)SUI者，可行盆底肌肉鍛煉，加強(qiáng)尿道括約肌力量。因術(shù)后疼痛、神經(jīng)血管損傷致尿潴留者，可采用留置尿管、擴(kuò)張尿道來(lái)治療，因術(shù)中放置補(bǔ)片位置及松緊度欠佳致膀胱頸出口梗阻所致者，必要時(shí)需再次手術(shù)調(diào)整補(bǔ)片為無(wú)張力狀態(tài)，一般補(bǔ)片頂端位于膀胱頸下0.5cm為佳。

2 手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥

2.1 圍手術(shù)期出血 T－prolift損傷小，屬微創(chuàng)，手術(shù)耗時(shí)短，范圍小，術(shù)中出血相對(duì)較少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［23］，術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生率約為3.3%～5.9%，與手術(shù)操作者技巧及解剖熟悉度有關(guān)。少量出血可形成外陰、股部或陰道壁瘀斑，陰道壁出血主要以前壁為主，隱性出血不止，可形成局部血腫，血腫可進(jìn)行性增大，可致傷口裂開(kāi)，血腫吸收或合并感染可導(dǎo)致發(fā)熱，感染進(jìn)一步加重可形成膿腫，嚴(yán)重者需切開(kāi)引流，有時(shí)甚至需取出放置的補(bǔ)片。劉小春等［12］報(bào)道，T－prolift后有3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)病率14.3%（3／21），其中1例出現(xiàn)盆腔血腫，予敏感抗生素抗感染、中藥及理療等處理后血腫2個(gè)月后消失。術(shù)中少量出血時(shí)可行壓迫止血法，術(shù)后予無(wú)菌紗布填塞48～72h后取出，若術(shù)中發(fā)生大出血并危及生命，可急診行髂內(nèi)動(dòng)脈局部栓塞及局部填塞術(shù)，效果明顯。

2.2 盆底臟器損傷 T－prolift有創(chuàng)性手術(shù)，經(jīng)各穿刺點(diǎn)通過(guò)弧形穿刺針經(jīng)前盆腔雙側(cè)閉孔和后盆腔兩側(cè)坐骨棘內(nèi)側(cè)經(jīng)骶棘韌帶穿出，解剖關(guān)系不清或缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者易導(dǎo)致盆底臟器損傷，包括血管、尿道、膀胱及直腸等損傷，特別對(duì)于有盆腔粘連者更易出現(xiàn)。Altman等研究中膀胱穿孔的發(fā)生率為3.5%，Huang等［24］報(bào)道的65例全盆底重建術(shù)患者中，有1例（0.02%）膀胱損傷，有1例（0.02%）直腸穿孔。膀胱損傷多發(fā)生在分離陰道前壁與膀胱間隙及進(jìn)行穿刺時(shí)，要注意有無(wú)清亮液體流出，分離和穿刺完成后，要及時(shí)導(dǎo)尿，是否有血尿發(fā)生，手術(shù)結(jié)束前可行膀胱鏡檢查。一般由穿刺針造成的膀胱損傷可退出穿刺針重新穿刺，出現(xiàn)有較大的膀胱破口，可用2－0或3－0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁，術(shù)后保留尿管開(kāi)放7～10d。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，則需要根據(jù)術(shù)后時(shí)間、瘺孔大小和部位決定是否行再次手術(shù)修補(bǔ)。直腸損傷易發(fā)生在分離陰道后壁直腸間隙及后路穿刺時(shí)。分離前將生理鹽水注入直腸陰道間隙，穿刺時(shí)用食指在陰道內(nèi)推開(kāi)直腸或用拉鉤拉開(kāi)直腸等可減少直腸損傷機(jī)會(huì)。穿刺后常規(guī)行肛查，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷，及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后禁食水、靜脈高營(yíng)養(yǎng)10～14d，若術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺，則需要二次手術(shù)修補(bǔ)甚至造瘺。Rechberger等［25］報(bào)道，T－prolift后因損傷血管致血腫形成并壓迫神經(jīng)、穿刺損傷神經(jīng)、肌肉等發(fā)生陰道、臀部、大腿疼痛的比例約為2%，局部理療等對(duì)癥處理后部分患者疼痛可逐漸消失，效果不良者可松解補(bǔ)片或吊帶，疼痛緩解率為88%，由此，雖然盆底臟器損傷發(fā)生率較低，一旦損傷后果較重，需行損傷器官修補(bǔ)等手術(shù)，增加患者痛苦及住院費(fèi)用［21］。

3 結(jié) 語(yǔ)

T－prolift是一種治療女性PFD安全、有效的手術(shù)方式，能更好地恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)微創(chuàng)，恢復(fù)快，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，明顯改善生活質(zhì)量，短期安全有效。有研究等報(bào)道的前瞻性研究中，T－prolift術(shù)后1年患者主觀滿意率達(dá)95.2%，解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)客觀滿意度95.8%，并發(fā)癥中網(wǎng)片侵蝕率10.4%，其中2%需要手術(shù)干預(yù)，未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片攣縮，術(shù)后新發(fā)SUI為13%，無(wú)新發(fā)性交困難，69%術(shù)前性功能障礙得以解決，極少數(shù)發(fā)生術(shù)后疼痛。盡管如此，補(bǔ)片侵蝕、對(duì)性生活的影響、新發(fā)下尿路癥狀、術(shù)中術(shù)后出血、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥也不容忽視，嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作、嚴(yán)密的術(shù)后處理和隨訪以及相關(guān)學(xué)科的相互協(xié)作、不斷努力，提高手術(shù)成功率等均有助于預(yù)防和減少T－prolift相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)要及時(shí)處理。T－prolift遠(yuǎn)期效應(yīng)評(píng)價(jià)及并發(fā)癥防治策略的制定有待大宗病例、前瞻性隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪。

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