脊柱手術(shù)術(shù)后感染防治中抗菌藥物的應(yīng)用

何 魚 綜述，權(quán)正學(xué)審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

脊柱手術(shù)術(shù)后感染防治中抗菌藥物的應(yīng)用

何 魚 綜述，權(quán)正學(xué)△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

脊柱；感染 ；抗菌藥

脊柱外科手術(shù)一直有著比其他骨科手術(shù)更高的術(shù)后感染率，其術(shù)后切口感染的發(fā)生率為 0.70%～ 11.90%［1－2］。手術(shù)部位感染是一種延長住院時間、增加醫(yī)療支出并造成患者嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥。自從1975年Horwitz等［3］對脊柱手術(shù)規(guī)范化處理的研究以來，預(yù)防性使用抗菌藥物（antimicrobial prophylaxis AMP）以防止術(shù)后感染已成為脊柱手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)處理方法。有報道指出，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療中，使用預(yù)防性抗菌藥物的病例術(shù)后切口感染率明顯低于未使用預(yù)防性抗菌藥物的病例［4］。鑒于抗菌藥物的使用在脊柱手術(shù)術(shù)后感染的預(yù)防和治療方面具有現(xiàn)實應(yīng)用意義，本文就脊柱手術(shù)術(shù)后感染防治中抗菌藥物的系統(tǒng)使用作一綜述。

1 藥物使用的目的

脊柱手術(shù)術(shù)后的高感染率已被證實與多項因素有關(guān)，在執(zhí)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格消毒和無菌操作基礎(chǔ)上，其術(shù)后切口感染的最常見原因包括：（1）患者自身原因，如高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、吸煙酗酒、術(shù)前放療及糖皮質(zhì)激素使用等；（2）手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)醫(yī)師年資不足、手術(shù)持續(xù)時間較長、器械植入、術(shù)中出血量大、術(shù)中吸入氣體氧濃度較低等［5］。在這些原因中的大多數(shù)，尤其是患者自身原因，是不能通過改進(jìn)手術(shù)操作等手段來消除的。因此，脊柱手術(shù)在存在諸多術(shù)后感染高危因素的情況下，必須使用抗菌藥物預(yù)防及治療術(shù)后切口感染。

2 藥物種類的選擇

目前，各種抗菌藥物更多是被常規(guī)用作于脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染的預(yù)防，理想預(yù)防性使用抗菌藥物必須具備安全、對感染微生物具有殺滅作用、能充分?jǐn)U散到組織及價格低廉等優(yōu)點［6－7］，故抗菌藥物種類的選擇應(yīng)以以上條件為基準(zhǔn)。多項大樣本病例回顧性分析均證明脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染中最常見致病微生物依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等［8－10］。因此，頭孢菌素類和青霉素類對金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物則成為最常選擇的AMP，這些藥物中頭孢唑啉（CEZ）因其半衰期長、成本低，被公認(rèn)為AMP的首選藥物［11－13］。但近年來的研究表明，靜脈滴注頭孢菌素僅對不到一半的在術(shù)后感染中發(fā)現(xiàn)的金黃色葡萄球菌有效，不足以用于感染的預(yù)防［9，10，14］，因此，許多學(xué)者開始尋找一種新的抗菌藥物單獨或與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后感染的預(yù)防，萬古霉素便成為了新的選擇。Fred等［15］研究表明，與靜脈滴注頭孢菌素相比，單獨靜脈使用萬古霉素未能明顯降低切口感染率，但在靜滴頭孢菌素基礎(chǔ)上，于切口縫合前切口處局部應(yīng)用萬古霉素粉劑的做法可降低脊柱融合內(nèi)固定術(shù)的切口感染率。因此，AMP藥物主要選用抗革蘭氏陰性菌的頭孢菌素，以頭孢一代為首選，其次，切口縫合前輔以局部用藥，能有效降低脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染率。

對于脊柱術(shù)后切口已出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等征象，懷疑切口感染者，首先取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗菌藥物的種類［16］。尹寧等［17］對脊柱術(shù)后患者的醫(yī)院感染病例分離出的病原菌和藥敏試驗情況分析表明，感染微生物最主要為大腸埃希菌和金黃色葡萄，分別對亞胺培南、美洛培南和萬古霉素敏感，因此這些藥物是抗嚴(yán)重感染的首選藥物。在治療過程中，隨時關(guān)注體溫、切口局部體征及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)，并間隔2～3d取感染處分泌物行藥敏實驗，判斷是否改用抗菌藥物。

3 用藥時機的選擇

多年來，脊柱手術(shù)的AMP都以術(shù)前開始首劑使用，延續(xù)至術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)日的經(jīng)驗用藥，而缺乏一個明確的使用時機標(biāo)準(zhǔn)。AMP的目的不只是作為局部組織的無菌處理，更是超長時間手術(shù)時降低術(shù)中感染微生物的水平，使其不高于宿主的防御水平［18］。對于脊柱手術(shù)中抗菌藥物的初次使用時間，Burke［19］的經(jīng)典動物研究表明，術(shù)前抗菌藥物（即切皮前給予）對減少術(shù)后切口感染具有最大效果。歷年來，許多報告結(jié)果表明，為達(dá)到良好預(yù)防術(shù)后切口感染效果，抗菌藥物的初次使用應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)同時或誘導(dǎo)前60min內(nèi)使用［20－25］。近年的一個多中心協(xié)作對AMP用藥時機的研究亦表明，AMP應(yīng)在術(shù)前30分鐘開始使用以達(dá)到最佳預(yù)防術(shù)后感染并發(fā)癥的效果［26］。因此，AMP所用藥物在血液和組織中的濃度在達(dá)到足夠水平之后才能進(jìn)行手術(shù)操作已成為一項準(zhǔn)則［13］。曾有學(xué)者建議盡早開始使用抗菌藥物，使手術(shù)開始前血液和組織中的藥物濃度穩(wěn)定在較高水平，針對此項建議，Classen等［23］報道在術(shù)前2h內(nèi)達(dá)到足夠的血藥濃度即可有效預(yù)防術(shù)后切口感染，而過早或者僅在術(shù)后使用抗菌藥物反而會造成血液及局部藥物濃度不足，增高手術(shù)感染風(fēng)險。對于患者術(shù)前及存在感染的高危因素或擔(dān)心手術(shù)過程中血藥濃度不足，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的指南建議可加倍抗菌藥物的初始輸注劑量，使其在手術(shù)開始時即能達(dá)到血清和組織中的殺菌濃度，同時在手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量的輸注，以維持這一藥物濃度水平，亦不提前抗菌藥物的初次使用時間。而在脊柱術(shù)后切口感染確定后，應(yīng)立即應(yīng)用足量敏感抗菌藥物治療。

4 藥物療程及劑量的選擇

AMP適當(dāng)?shù)氖褂茂煶碳皠┝吭诩怪中g(shù)術(shù)后感染的預(yù)防中亦是一個重要因素。近年來研究表明未行內(nèi)固定植入的脊柱手術(shù)切口的感染率低，為防止因抗菌藥物的長期使用而促進(jìn)耐藥性病原微生物的出現(xiàn)，AMP的使用時間和劑量應(yīng)最小化，甚至沒有必要在術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。而使用生物內(nèi)固定材料時其術(shù)后感染發(fā)生率為未使用內(nèi)固定材料時的2倍，應(yīng)選用不同的預(yù)防使用抗菌藥物的方法［24］。Shinagawa等［25］在抗菌藥物使用指南中建議未使用生物內(nèi)固定手術(shù)時，抗菌藥物用于術(shù)中及手術(shù)當(dāng)天；使用內(nèi)固定材料時，術(shù)后繼續(xù)用藥2～3 d。在其他未區(qū)分是否使用生物內(nèi)固定材料的脊柱手術(shù)的研究中，Dimick等［26］建議AMP應(yīng)在手術(shù)開始前半小時使用，且維持時間不超過24h；Kanayama等［27］亦通過對CDC指南關(guān)于AMP僅用于手術(shù)當(dāng)天的規(guī)定進(jìn)行驗證研究表明，此做法對降低腰椎手術(shù)術(shù)后切口感染有效。

曾有為了更有效的防止術(shù)后切口感染發(fā)生而延長使用抗菌藥物至術(shù)后數(shù)日的經(jīng)驗用藥方法，針對這一現(xiàn)象，Takahashi等［13］通過大樣本病例對照研究分析，證明術(shù)后盲目延長抗菌藥物的使用期限并未得到更佳的預(yù)防感染的效果。同時，延長抗菌藥物的使用時間更會導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。Moise等［28］研究表明，延長靜脈使用萬古霉素時間可能造成低血壓及腎毒性，并增加口咽部、呼吸道及泌尿系統(tǒng)耐藥微生物感染概率。因此，不恰當(dāng)?shù)倪^長時間使用抗菌藥物弊大于利。

對于預(yù)防性抗菌藥物的首劑使用均為手術(shù)開始前單倍劑量輸注，當(dāng)出血量較多及手術(shù)時間超長時，必須追加使用單倍劑量的抗菌藥物。Gyssens［29］在研究中建議在出血量大于2L及1.5L時應(yīng)追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗菌藥物。Kakimarui等［8］的研究亦證明手術(shù)時間小于3h，單劑量的抗菌藥物足以預(yù)防術(shù)后感染；而手術(shù)時間長于3h，必須追加使用抗菌藥物（每3小時，單倍劑量）。

當(dāng)已通過癥狀、體征及實驗室檢查確定發(fā)生脊柱手術(shù)切口感染后時，應(yīng)立即開始使用敏感抗菌藥物，而停藥指征為體溫正常，連續(xù)2～3次復(fù)查血沉及CRP正常［16］。當(dāng)患者切口感染合并鞘內(nèi)感染時必須待全身癥狀消失，切口疼痛好轉(zhuǎn)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均陰性，腦脊液生化檢查恢復(fù)正常1周方可停用全身及局部抗菌素［30］。

5 給藥方式的選擇

無論是抗菌藥物的預(yù)防使用還是治療用藥，為了達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，均需要機體血液及局部中的藥物濃度達(dá)到及超過平均抑菌濃度。因此，選擇正確的抗菌藥物種類之后，必須以最佳的給藥方式進(jìn)入機體以產(chǎn)生最大療效。根據(jù)藥物的劑型及吸收等特性，靜脈給藥是最常見及最直接的給藥方式，而靜脈滴注明顯較注射更能維持血藥濃度［13］。在靜脈用藥的基礎(chǔ)上，切口處的局部用藥亦被證明有明顯預(yù)防療效，在脊柱手術(shù)后切口局部應(yīng)用萬古霉素粉劑的研究中，萬古霉素在局部環(huán)境中能達(dá)到非常高的藥物濃度，超過MRSA及革蘭陰性球菌的平均抑菌濃度（MIC）的1 000倍［15］。對于脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染合并腦脊液感染者，鞘內(nèi)注射可使藥物在腦脊液局部達(dá)到有效治療濃度，尤其是對于不能或不易透過血腦屏障的藥物更應(yīng)選用此方法。但藥物鞘內(nèi)存在諸如神經(jīng)根刺激癥狀、抽搐、昏迷甚至死亡等不良反應(yīng)，因此，注射時應(yīng)將藥物以生理鹽水稀釋至5～10mL，注射過程反復(fù)以腦脊液稀釋，每次注射時間不少于30min［32］。

綜上所述，現(xiàn)有的各種經(jīng)驗性抗菌藥物的使用對脊柱手術(shù)術(shù)后感染有一定的防治效果，但因為不規(guī)范的藥物選擇及超長用藥等，后續(xù)的耐藥菌的大量出現(xiàn)使其遲發(fā)性感染的治療變得棘手。因此，應(yīng)盡快制定一套有效、規(guī)范的圍手術(shù)期的抗菌藥物使用指南，指導(dǎo)合理用藥，以達(dá)到用藥和術(shù)后感染防治的平衡。相信越來越多的大樣本病例的研究分析會完善這一規(guī)則。

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