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    談對(duì)麻黃湯發(fā)汗問(wèn)題的認(rèn)識(shí)

    2012-04-01 01:58:29侯養(yǎng)彪指導(dǎo)張?jiān)倭?/span>
    關(guān)鍵詞:麻黃湯桂枝湯傷寒論

    侯養(yǎng)彪,楊 濤,指導(dǎo):張?jiān)倭?

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院,陜西 渭南 714000)

    麻黃湯出自《傷寒論》,用于治療太陽(yáng)傷寒證,因其發(fā)汗力強(qiáng),故被稱(chēng)為發(fā)汗峻劑。而發(fā)汗太過(guò)容易耗傷陰津,故臨床中一些人放棄麻黃湯而選用他方,造成病情纏綿難愈甚至延誤病情。實(shí)際上,凡事皆有利弊,麻黃湯雖是發(fā)汗峻劑,但自有其獨(dú)到之處,是否造成過(guò)汗,關(guān)鍵看辨證是否準(zhǔn)確。如能辨證無(wú)誤,自可藥到病除。茲就麻黃湯的應(yīng)用辨析如下。

    1 麻黃湯的發(fā)汗力量與相關(guān)方劑的比較

    麻黃湯被稱(chēng)為發(fā)汗峻劑,是與桂枝湯的發(fā)汗作用相比較而言的。桂枝湯發(fā)汗力弱,故需“啜熱粥一升余,以助藥力”,而麻黃湯不需喝熱粥,只需蓋被子微微出汗,疾病即可解除。桂枝湯為桂枝配芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi),又有大棗、甘草滋陰,故發(fā)汗之余又兼顧陰液。麻黃湯為麻黃配桂枝,辛溫力量大大增強(qiáng),更加利于發(fā)汗,用于治療脈浮緊、頭痛、體痛、無(wú)汗而喘者。

    葛根湯由桂枝湯加葛根、麻黃而成,故治療桂枝加葛根湯證無(wú)汗而喘者,其中,葛根為主藥。表虛的項(xiàng)背強(qiáng)幾幾用桂枝加葛根湯證,表實(shí)的經(jīng)輸不利為何不用麻黃湯加葛根呢?劉渡舟[1]認(rèn)為,雖然葛根湯證有經(jīng)輸不利,但也應(yīng)看到筋脈失滋,拘緊不柔,用麻黃湯加葛根容易造成汗多津傷,達(dá)不到滋津潤(rùn)燥、緩和筋脈拘攣的目的,因此用桂枝湯加葛根、麻黃,既可發(fā)汗散寒,又不致大汗傷津,同時(shí)有芍藥、甘草、大棗滋津化陰以緩和筋脈之急。

    大青龍湯由麻黃湯加入石膏、生姜、大棗而成,治療外寒里熱證,其中麻黃用300 g是麻黃湯中的2倍,發(fā)汗力更強(qiáng),容易造成汗多傷陽(yáng)。因此,“汗出多者,溫粉撲之”,需要用溫粉撲在身上幫助止汗,且應(yīng)中病即止,然后根據(jù)辨證合理選用其他方劑。若繼續(xù)服用,可能汗多亡陽(yáng),造成陽(yáng)虛惡風(fēng)、煩躁不得眠等變證。

    小青龍湯由麻黃湯去杏仁,加干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥、半夏組成,治療外寒里飲證。本證麻桂同用,又配以細(xì)辛,故溫散力較強(qiáng),雖有芍藥、甘草、五味子相佐,但仍有動(dòng)沖氣的可能,因此《金匱要略》用茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。

    麻杏甘石湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成,治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病,外邪內(nèi)熱證。麻黃配桂枝專(zhuān)攻表以發(fā)汗,而配石膏清里熱反治汗出,本方麻黃配石膏且石膏用250 g,故以清肺熱、平喘為主,而非發(fā)汗解表。

    麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃配附子、細(xì)辛組成,治療太少兩感證。本證為太陽(yáng)在表之邪不解,而少陰里陽(yáng)已虛,故用麻黃治太陽(yáng)之表,附子溫少陰之里,細(xì)辛既和附子溫少陰里寒又助麻黃散表寒。麻黃、細(xì)辛走而不守,發(fā)汗力較強(qiáng),然麻黃用量比麻黃湯中少,故比麻黃湯發(fā)汗力弱。若少陰病時(shí)間稍長(zhǎng),里陽(yáng)更虛,則用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。

    麻黃連翹赤小豆湯由麻黃湯去桂枝加姜棗發(fā)表且安胃,加生梓白皮、連翹、赤小豆清熱并祛濕,故治表實(shí)無(wú)汗、郁熱在里而發(fā)黃者。麻黃配連翹,發(fā)汗之中有清熱的作用,既能解表又能清熱,以發(fā)汗來(lái)清邪熱的郁結(jié)。

    上述麻黃湯加減方,從其加石膏則清熱,加附子則溫寒,加赤小豆、梓白皮則利濕,加細(xì)辛、半夏、干姜?jiǎng)t化飲,還有麻黃升麻湯加玉竹、天冬則生津??梢?jiàn)麻黃湯之變化多端,故不拘于發(fā)散風(fēng)寒一格[2]。郭明章等[3]通過(guò)研究則認(rèn)為,《傷寒論》中汗法的本質(zhì)是通過(guò)宣通肺衛(wèi)肌表使邪有出路,即宣透邪氣使邪氣從肌表而出,而非單純的辛溫發(fā)汗發(fā)散之意。

    另外,麻黃的用量也關(guān)系到發(fā)汗強(qiáng)弱,用量越大,發(fā)汗力越大。上述諸方中,大青龍湯發(fā)汗力最強(qiáng),比麻黃湯更為峻猛。

    2 麻黃湯證的把握及防止過(guò)汗

    首先,麻黃湯的配伍與用量會(huì)影響其發(fā)汗效果。在麻黃湯的配伍中,配伍辛溫藥能夠促進(jìn)發(fā)汗,配伍寒涼藥能夠減緩發(fā)汗,故麻黃湯的作用不限于發(fā)散風(fēng)寒,這就為麻黃湯的應(yīng)用留下較大的空間。麻黃湯可以用于治療雜病,如麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯用于治療濕病,射干麻黃湯、厚樸麻黃湯用于治療上氣。在現(xiàn)代臨床中,麻黃湯的應(yīng)用也有新的研究,如翟瑞柏等[4]用商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎以水腫為主要癥狀者,總有效率為95%。

    其次,使用麻黃湯需注意服用方法?!秱摗吩闹兄v“煮取二升半,溫服八合,覆取微似汗”,是指出汗以微微一層汗為宜,不可令大汗淋漓?!坝嗳绻鹬Ψ▽⑾ⅰ笔侵溉艉钩霾∮?,不可再服,若不汗,可再服八合。故服藥時(shí)當(dāng)囑咐病人,可先服一部分,覆被臥床,靜待汗出。若汗出較多,當(dāng)多引暖水,減少覆被;若汗出一層,出后病當(dāng)減輕,可稍飲水;若汗不出,可再服一部分,增加覆被,甚至蒙頭而臥;若汗仍不出,可全部服盡。

    再次,麻黃湯亦有禁忌證?!秱摗分卸嗵幪岬讲豢砂l(fā)汗,如“亡血不可發(fā)汗”“淋家不可發(fā)汗”“瘡家不可發(fā)汗”“下利不可發(fā)汗”等??傊灿袀蚝难獓?yán)重者不可發(fā)汗,耗傷較輕者則要謹(jǐn)慎對(duì)待。

    不管我們?nèi)绾稳シ乐孤辄S湯過(guò)汗,最為重要的還是掌握麻黃湯證的辨證。麻黃湯治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,因寒邪郁表,邪氣不得外發(fā),故無(wú)汗,因邪在表,故需汗而發(fā)之。辨證要點(diǎn)為:脈浮緊、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、頭痛身痛、喘。

    脈浮,為邪在表,屬太陽(yáng)病。若脈不浮,多是遷延日久或正氣不足,已轉(zhuǎn)入少陰病。緊乃寒邪較甚、衛(wèi)陽(yáng)閉遏、營(yíng)陰郁滯不利所致。

    惡寒發(fā)熱,為正氣抗邪,一般二者并見(jiàn),這也是辨太陽(yáng)病證候特征之一。其中,發(fā)熱可在傷寒早期出現(xiàn),也可在傷寒后期才出現(xiàn),又或許發(fā)熱僅是自覺(jué)癥狀,其原因與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、衛(wèi)陽(yáng)反應(yīng)的遲速有關(guān)。與發(fā)熱相比,惡寒則貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程,太陽(yáng)病提綱言惡寒,傷寒條文又強(qiáng)調(diào)惡寒,可見(jiàn)惡寒在太陽(yáng)病辨證中的重要地位。故前人云:“有一分惡寒,便有一分表證”。

    無(wú)汗,為寒邪郁表,邪氣不得外發(fā),是判斷表實(shí)證的關(guān)鍵癥狀。頭痛身痛,為風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈,經(jīng)脈為之不利。咳喘,為毛竅閉塞,影響肺氣宣降功能。

    上述一組癥狀,并非全部具足時(shí)才辨為麻黃湯證,其中較重要的是惡寒、脈浮或浮緊、無(wú)汗,其余癥狀可有或頭痛、或發(fā)熱、或嘔、或咳、或身痛乏力。為防止誤汗傷陰,還需沒(méi)有傷津表現(xiàn),如口渴、咽干。

    在辨證過(guò)程中,對(duì)癥狀的辨識(shí)至關(guān)重要,它對(duì)麻黃湯的應(yīng)用起到?jīng)Q定作用。經(jīng)方大師胡希恕[5]認(rèn)為,《傷寒論》治病的方式方法,是依據(jù)癥狀反應(yīng)的辨證施治,《傷寒論》的六經(jīng)是癥狀反應(yīng)的六經(jīng),治療主要依據(jù)癥狀反應(yīng),凡見(jiàn)煩熱、惡寒、脈浮緊、無(wú)汗者,即用麻黃湯;凡見(jiàn)發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、脈浮緩者,即用桂枝湯,依證還有用大青龍湯、小柴胡湯、大承氣湯、白通湯,而不是據(jù)傷的是寒邪、風(fēng)邪、溫邪、火邪,更不據(jù)細(xì)菌或病毒,主要是依據(jù)表現(xiàn)用藥,治療皆能取得良效。

    3 麻黃湯過(guò)汗的應(yīng)對(duì)方法

    發(fā)汗太過(guò),易造成氣血陰陽(yáng)損傷。一般來(lái)說(shuō),服桂枝湯發(fā)大汗后多易傷陰,用麻黃湯發(fā)大汗后多見(jiàn)亡陽(yáng)[1]。若汗出損傷心陽(yáng),造成“叉手自冒心,心下悸”,當(dāng)用桂枝甘草湯調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)。若汗出損傷心陽(yáng),鎮(zhèn)攝無(wú)權(quán),造成“臍下悸,欲作奔豚”,可用茯苓桂枝甘草大棗湯溫陽(yáng)制水。若傷陽(yáng)嚴(yán)重,可用四逆湯回陽(yáng)救逆。

    發(fā)汗太過(guò),也可造成陰陽(yáng)兩傷。若汗出傷陽(yáng)而表仍未解,造成“遂漏不止,惡風(fēng),小便難,四肢微急”,可用桂枝加附子湯,也可先用甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng),再用芍藥甘草湯滋陰和血。雖有陰液不足表現(xiàn),但以溫陽(yáng)為主,只要陽(yáng)氣固密,陰液自然可以化生。若汗出損傷了營(yíng)氣,造成“身疼痛,脈沉遲”,則用桂枝加芍藥生姜各50 g,人參15 g新加湯調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi),脈沉遲主里虛,故不可再行發(fā)汗。

    發(fā)汗太過(guò),可直接損失津液。若汗出耗傷津液,造成“胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水”,可“少少與飲之,令胃氣和則愈”,不可飲水過(guò)多,以防發(fā)生喘癥。若汗出耗傷津液,造成“不惡寒,但熱”之陽(yáng)明實(shí)證較輕者,可用調(diào)胃承氣湯“微和胃氣”。若大汗出傷津耗氣而邪傳陽(yáng)明,造成“大煩渴不解,脈洪大”,可用白虎加人參湯,雖然文中是服桂枝湯后,但同樣適用于服麻黃湯后造成的過(guò)汗。

    發(fā)汗過(guò)多,有時(shí)也造成臟腑功能的損傷。若發(fā)汗傷脾氣運(yùn)化水濕功能,造成“腹脹滿(mǎn)”,可用厚樸生姜甘草半夏人參湯健脾利氣,溫運(yùn)寬中。若大汗造成膀胱氣化功能失常,出現(xiàn)“小便不利,微熱消渴”之蓄水證,可用五苓散發(fā)汗利小便,表里雙解。

    無(wú)汗用麻黃,有汗用桂枝,這是對(duì)太陽(yáng)表證發(fā)汗解表的簡(jiǎn)單概括。麻黃湯作為汗法的代表方之一,對(duì)治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證是不可替代的。在選用解表藥時(shí),只要辨證準(zhǔn)確,謹(jǐn)慎對(duì)待,是能夠保證用藥安全的。故對(duì)于麻黃湯,應(yīng)當(dāng)慎用,而非棄之不用。

    [1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:31-46.

    [2]熊曼琪.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:921-922.

    [3]郭明章,鄭偉挺,趙暉,等.宣肺開(kāi)腠乃仲景汗法之本[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(10):73-74.

    [4]翟瑞柏,王素芹.商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎40例臨床觀(guān)察[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(12):1042-1043.

    [5]馮世綸,張長(zhǎng)恩.胡希恕病位類(lèi)方解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:31-41.

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