多囊卵巢綜合征治療研究

朱佳綺，趙可寧

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

現(xiàn)代社會(huì)，女性面臨的學(xué)習(xí)、工作、生活壓力日益上升，生活起居欠規(guī)律，加之近30年國(guó)內(nèi)糖尿病人群的增加，伴隨著環(huán)境因素及遺傳因素增多，多囊卵巢綜合征(polyeystic ovarian syndrome,PCOS)的發(fā)病率也正逐年上升。其所致患者個(gè)體近期、遠(yuǎn)期病癥差異較大，對(duì)于育齡期婦女，甚可致不孕[1]，對(duì)患者身心影響較大。本病病理機(jī)制復(fù)雜，確切病因未明，現(xiàn)已成為婦科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其有效治療方案亦在探索階段。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

1.1 概述 PCOS目前被公認(rèn)是內(nèi)分泌、代謝異常性疾病，本病在現(xiàn)代年輕女性中發(fā)病率較高，占生育年齡婦女的5%～10%，占無排卵性不孕的70%～80%[1]，臨床表現(xiàn)具高度異質(zhì)性，患者可稀發(fā)排卵或無排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不孕等癥狀，可見多毛、痤瘡等雄激素過高表現(xiàn)，肥胖、黑棘皮癥等胰島素抵抗(IR)表現(xiàn)，個(gè)體患者癥狀表現(xiàn)不一。

1.2 病理機(jī)制 主要病理生理改變是高雄激素和胰島素抵抗[2],卵泡發(fā)育障礙及無排卵是PCOS患者生殖功能障礙的核心[3-4]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)于多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

2.1 概述 中醫(yī)古籍中并無此病，因其以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、多毛、痤瘡、不孕、肥胖、黑棘皮癥為主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[5]，辨證結(jié)合辨病論治。

2.2 病因病機(jī) 曾玲等[6]認(rèn)為腎虛肝郁是多囊卵巢綜合征的核心病機(jī),基于“肝郁多變證”的理論，“一有拂郁，諸病生焉”，進(jìn)而形成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。痰、瘀互結(jié)，阻塞脈道，反過來妨礙氣的運(yùn)行，加重氣機(jī)郁結(jié)，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈。范明明等[7]認(rèn)為PCOS的病機(jī)為脾腎陽虛，痰濕阻滯。月經(jīng)的來潮有賴于“腎氣—天癸—沖任—胞宮”這一生理功能的正常運(yùn)行，當(dāng)臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，破壞了腎—天癸—沖任—胞宮的陰陽平衡，就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、肥胖等。夏桂成教授創(chuàng)立了心—腎—子宮軸學(xué)說，認(rèn)為腎水之通調(diào)，必賴心氣以泄降，此病之病因在于腎陰虛，天癸乏，稍久則陰虛及陽，陽虛則致痰濕壅阻，但陰虛致心肝氣郁，又易化火，故見多毛、痤瘡、月經(jīng)后期甚至閉止[8]。

3 治療

3.1 控制肥胖、調(diào)整生活方式 大量證據(jù)表明，體質(zhì)量下降5%可以改善PCOS患者雄激素過多的癥狀以及排卵功能[9]。

3.2 促排卵治療[10]克羅米芬(CC)或促性腺激素(Gn)均可促進(jìn)卵泡發(fā)育生長(zhǎng)，對(duì)近期有生育計(jì)劃的患者較適用，但其易致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率高，故現(xiàn)多與其他治療方案配合使用，以減少OHSS，增加妊娠率。

3.3 降低雄激素治療[11]由于PCOS患者高雄激素不是單一來源，應(yīng)采用綜合性抗雄激素治療。口服避孕藥目前最常用的是媽富隆、達(dá)英一35周期應(yīng)用，但有報(bào)道指出口服避孕藥能降低胰島素敏感性，另醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)具有強(qiáng)有力的孕激素和抗雄激素作用;非那雄胺為5 ct還原酶抑制劑，不影響其他激素水平，可抑制多毛癥狀，改善血脂水平，用藥期間需避孕；螺內(nèi)酯(SPA)為一種醛固酮與雄激素受體的拮抗劑,亦具有明顯的抗雄激素活性，其與口服避孕藥或地塞米松聯(lián)合用效果更佳；促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a),使促性腺激素減少，從而減少卵巢合成激素，可致暫時(shí)性閉經(jīng)。

3.4 胰島素抵抗的治療 改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，雄激素水平也相應(yīng)下降，可緩解PCOS各項(xiàng)癥狀，部分患者可恢復(fù)有排卵月經(jīng)。二甲雙胍是目前應(yīng)用最廣的藥物之一。

3.5 手術(shù)促排卵[12]包括剖腹或腹腔鏡下卵巢楔形切除術(shù)，卵巢打孔術(shù)，或經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)等。術(shù)后患者體內(nèi)卵巢雄激素(如睪酮和雄烯二酮)以及雌二醇水平下降，減少LH分泌，使LH和高雄激素血癥惡性循環(huán)周期得以改變。有助于PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂趨于恢復(fù)正常，減少藥物抵抗。

3.6 中醫(yī)藥治療 汪春花[5]將PCOS辨證分為腎虛痰實(shí)、腎虛血瘀、腎虛肝旺3型，治以溫補(bǔ)腎陽藥為基本方并隨癥加減?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥能改善機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)，使卵巢恢復(fù)排卵，最終達(dá)到月經(jīng)如期來潮及妊娠的目的。史玉梅等[13]認(rèn)為，夏氏調(diào)經(jīng)法以陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的理論為中心，注重?fù)駮r(shí)調(diào)經(jīng)，分階段服藥：經(jīng)后期血海空虛，沖任不足，經(jīng)后初期，是陰長(zhǎng)開始階段，帶下很少，此期滋陰養(yǎng)血方取歸芍地黃湯加減；經(jīng)后中期與初期相連，陰長(zhǎng)達(dá)中等水平，開始出現(xiàn)一定量的帶下，此期宜滋陰養(yǎng)血，佐以助陽，方取歸芍地黃湯合菟蓉散加減；經(jīng)后末期是排卵的前期，是陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)較高時(shí)期，陰長(zhǎng)水平已接近重陽的準(zhǔn)備時(shí)期，有較多的帶下或夾有少量錦絲狀白帶，此期宜滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎助陽，陰陽平調(diào)，方取補(bǔ)天五子種玉丹加減。排卵期當(dāng)以補(bǔ)腎助陽，佐調(diào)氣血以促排卵，方取補(bǔ)腎促排卵湯加減。經(jīng)前期陽長(zhǎng)陰消，沖任氣血盈滿，陽氣漸長(zhǎng)，肝氣易于循經(jīng)上擾，常伴有乳房脹痛、胸悶煩躁等肝郁癥狀，為使腎中陰陽平衡，宜陰陽平補(bǔ)，氣血雙調(diào)，治宜補(bǔ)腎助陽，養(yǎng)血理氣疏肝，方取毓麟珠合越鞠丸；若基礎(chǔ)體溫緩慢上升，畏寒肢冷，腰酸，情緒抑郁悲觀，屬于陽虛的表現(xiàn)，宜補(bǔ)腎助陽，暖宮促孕，方取助孕湯加減。注意此期不宜過用辛溫香燥之品，對(duì)不孕癥患者更應(yīng)慎重。月經(jīng)期若未能受孕治宜疏肝調(diào)經(jīng)，運(yùn)用一些活血化瘀的藥物來排除應(yīng)泄的陳舊性經(jīng)血，避免其留瘀為患，方取越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散。孫萃等[14]認(rèn)為無論辨證分型治療、還是周期治療，均離不開補(bǔ)腎、化痰、疏肝、活血4大法則。綜上所述,尚可認(rèn)為健脾以助后天氣血化生亦乃治療當(dāng)重視之處。且臨床PCOS肥胖患者多為脾腎兩虛型，非肥胖患者多屬腎虛肝郁型。

3.7 輔助生育技術(shù)[15]對(duì)有生育要求但經(jīng)所有助孕方法失敗，或按標(biāo)準(zhǔn)周期促排卵治療6個(gè)月以上，有排卵但未妊娠的PCOS患者，可選擇體外受精-胚，胎移植(IVF-ET)術(shù)。但其流產(chǎn)率較輸卵管性不孕高，且OHSS發(fā)生率和多胎妊娠率亦較高。

4 小結(jié)

對(duì)于多囊卵巢綜合征的預(yù)防和治療，主要是通過采取科學(xué)的生活方式，外科治療、西藥或中醫(yī)藥治療。目前認(rèn)為，采取多種方案結(jié)合治療，可提高療效，減少并發(fā)證；更有學(xué)者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合方法治療療效確切，用藥安全，是治療PCOS首選方法之一[16]。

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