自發(fā)性低顱壓綜合征的影像學(xué)及診治進展

張麗娜 綜述，陳陽美 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010)

自發(fā)性低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)，又稱腦脊液低容量綜合征或自發(fā)性脊柱腦脊液漏[1]，是一組較少見的臨床綜合征，多由自發(fā)性腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak)導(dǎo)致的腦脊液壓力降低所致，可能的原因包括硬膜撕裂、硬膜囊薄弱、微小的創(chuàng)傷等[2]。從20世紀90年代開始，人們逐漸對該病有了許多新的認識，但因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成誤診或漏診。影像學(xué)的快速發(fā)展在SIH的診斷中有著舉足輕重的作用。本文將對SIH的病因、臨床表現(xiàn)及著重對其影像學(xué)檢查進行總結(jié)，從而有助于對該病及時準確的診斷，并指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

1 SIH的病因及病理機制

根據(jù)Monroe-Kellie理論：顱腔內(nèi)容積恒定，腦實質(zhì)體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容積三者之和為一常數(shù)。任何原因引起的腦脊液容量減少均可導(dǎo)致低顱壓。目前，大多數(shù)學(xué)者認為自發(fā)性腦脊液漏是SIH的主要病因。發(fā)生腦脊液漏的SIH患者中約2/3被證實有結(jié)締組織疾病(提示可能存在硬脊膜及視網(wǎng)膜發(fā)育不良)[1]，包括馬方綜合征[3]、Ehlers-Danlos綜合征[4]、常染色體顯性遺傳多囊腎[5]、自發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等。另外，激烈運動、噴嚏、咳嗽、椎體骨刺等可致神經(jīng)根處蛛網(wǎng)膜破裂或腦膜撕裂，造成腦脊液外漏引發(fā)SIH[6]。有學(xué)者提出了SIH另外兩種可能的發(fā)病機制：腦脊液生產(chǎn)減少及吸收亢進，但目前尚無資料證實這些機制。

2 SIH的流行病學(xué)及臨床特征

2.1流行病學(xué) SIH可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病高峰在40歲左右，女性較為多見，男女比約為1∶2[1]。其年發(fā)病率為5/10萬，約為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的1/2[7]。

2.2臨床表現(xiàn) SIH臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多以急性或亞急性起病，也可緩慢起病。體位性頭痛為其特征性表現(xiàn)，是由腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉等使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)如腦膜、血管、腦神經(jīng)受牽拉所致。國際頭痛協(xié)會將此類頭痛定義為：直立后15 min內(nèi)出現(xiàn)或加重，恢復(fù)臥位后30 min內(nèi)消失或減輕的頭痛。SIH患者頭痛形式多樣，可為非直立性、慢性每日性、勞累性，極少數(shù)患者出現(xiàn)爆裂樣頭痛。其他常見臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐(腦膜受刺激)；頭暈，眩暈(迷路內(nèi)壓力改變)；腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)可引起復(fù)視(第Ⅲ/Ⅵ腦神經(jīng)受壓)，聽覺過敏，耳鳴，耳悶脹感(第Ⅷ腦神經(jīng))，視物模糊(視神經(jīng)或視交叉受壓)，面部麻木或疼痛(三叉神經(jīng)受壓)，面癱或面肌痙攣(第Ⅶ對腦神經(jīng)受牽拉)。頸項牽拉感、僵硬和頸強直(頸神經(jīng)根受壓)。極少數(shù)病例出現(xiàn)帕金森癥狀(中腦受壓)，癡呆(額葉、顳葉皮質(zhì)受擠壓)，四肢麻痹(脊髓硬腦膜叢擴張)，垂體功能減退癥(垂體充血)，意識水平降低甚至昏迷(間腦受壓)等[8]。

3 輔助檢查

3.1腦MRI 腦MRI是目前公認的診斷低顱壓綜合征的首選的無創(chuàng)檢查方法。SIH在MRI中的五大典型表現(xiàn)可概括為SEEPS，即硬膜下積液(subdural fluid collection)、硬腦膜強化(enhancement of meninges)、靜脈竇擴張(engorgement of venous structures)、垂體充血(pituitary hyperaemia)、腦下垂(sagging of brain)[2]。

3.1.1硬膜下積液 從20世紀50年代開始，人們認識到了硬膜下積液與低顱壓的關(guān)系。10%～69%的SIH患者可發(fā)生硬膜下積液[9]，包括硬膜下血腫及非血性硬膜下積液。大多數(shù)情況下，這些硬膜下積液可視為水囊瘤(hygromas)，表現(xiàn)為雙側(cè)薄薄的新月形異常信號，典型的位于大腦凸面或是后顱窩，鄰近腦組織無明顯受壓移位。然而，硬膜下血腫發(fā)生占位效應(yīng)者并不少見[2]。通過治療腦脊液漏后，大多數(shù)硬膜下血腫可自行好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)患者需行開顱術(shù)或鉆孔引流術(shù)；若不處理腦脊液漏，硬膜下血腫極易復(fù)發(fā)。

3.1.2硬腦膜強化 硬腦膜強化為SIH的MRI掃描最常見、特征性改變，由Mokri等[10]于1991年首次報道。MRI表現(xiàn)為彌漫性、對稱性、可逆性、連續(xù)性硬腦膜線樣增強，無軟腦膜受累。此表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是硬腦膜區(qū)域壁薄小血管充血擴張，通透性增加，釓在硬腦膜微血管及間隙聚集，出現(xiàn)雙側(cè)幕上、幕下硬腦膜及小腦幕彌漫對稱性增強，由于軟腦膜具有血腦屏障而不出現(xiàn)增強表現(xiàn)。有文獻報道：約20%的SIH患者沒有發(fā)現(xiàn)彌漫性硬腦膜強化[2]。SIH患者是否出現(xiàn)彌漫性硬腦膜強化與行MRI檢查的時間及疾病的嚴重程度有關(guān)。Fuh等[11]報道出現(xiàn)彌漫性硬腦膜強化的SIH患者與未出現(xiàn)者相比，出現(xiàn)頭痛到行MRI檢查的時間間隔更長[(20.4±16.3)dvs(6.5±4.4)d]。

3.1.3靜脈竇擴張 當腦脊液容量減少時，靜脈系統(tǒng)代償性擴張，可表現(xiàn)為硬膜竇飽滿，腦靜脈充血擴張，即靜脈擴張征(venous distension sign)。這一特征敏感性高，F(xiàn)arb等[12]報道，15例SIH患者中有14例并發(fā)橫竇擴張。該征象消失比彌漫性硬腦膜強化更快，基本與臨床癥狀改善相一致，可作為評價治療效果的標志。

3.1.4垂體充血 近年人們發(fā)現(xiàn)了SIH另外一種影像學(xué)特征——垂體充血。垂體增大可相當顯著，類似于垂體瘤或垂體增生[13]。

3.1.5腦下垂 腦下垂或下沉移位是自發(fā)性低顱壓綜合征影像學(xué)上一種特征性改變。它是由Billings等[14]于1975年首次報道。腦MRI矢狀位可發(fā)現(xiàn)以下影像學(xué)特征，包括：交叉池變窄，視交叉變平或下陷，橋前池變窄，小腦扁桃體下疝(有時類似于Chiari I型畸形)，腦室變小，腦干前后徑增大，后顱窩結(jié)構(gòu)擁擠[8]。

3.1.6上眼靜脈擴張還是塌陷(dilated or collapsed superior ophthalmic vein，SOV) 海綿竇為硬腦膜兩層間的不規(guī)則腔隙，易受顱內(nèi)流體力學(xué)影響。上眼靜脈是海綿竇的一個支流，理論上SOV也會受到顱內(nèi)流體力學(xué)影響。Hsiao等[15]報道，SIH患者經(jīng)硬膜外血液貼片治療后，雙側(cè)擴張的SOV直徑恢復(fù)正常先于其他MRI異常表現(xiàn)。因此推測，SOV的直徑也許可以作為反映顱內(nèi)壓的標準之一。然而，目前關(guān)于SOV直徑與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究很少。1999年文獻報道，作者通過彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)正常顱內(nèi)壓患者SOV的平均直徑及管腔內(nèi)血流明顯小于SIH患者[16]。2003年Lirng等[17]認為SOV直徑大小和顱內(nèi)壓高低呈正相關(guān)。同時，Chen等[18]報道，SIH患者上眼靜脈有塌陷現(xiàn)象，腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)SIH患者SOV的平均直徑較正常顱內(nèi)壓患者小(0.90 mmvs1.85 mm)。與前面文獻報道的不一致，需要進一步研究來探究這一現(xiàn)象?；诓噬嗥绽粘暱稍诖才詫嵭校恍璋釀踊颊?，有助于防止腦脊液漏復(fù)發(fā)，有學(xué)者推薦使用彩色多普勒超聲來評估SOV直徑[15]。

SIH的顱腦MRI表現(xiàn)符合Monroe-Kellie理論[1]，當腦脊液容量減少時，另外2種成分將增加，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)代償性擴張。在影像學(xué)上則表現(xiàn)為硬腦膜強化、顱內(nèi)靜脈竇擴張以及垂體充血。如果腦靜脈充血擴張仍不能完全代償，則可出現(xiàn)硬膜下積液以緩解腦脊液容量的減少。橋靜脈被牽拉或硬膜下區(qū)域壁薄且擴張的靜脈破裂，可引起硬膜下血腫。腦下垂是由于腦脊液容量減少后對腦組織的浮力作用下降使腦組織向下移位。

MRI異常表現(xiàn)可在成功治療腦脊液漏后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)改善。通常臨床上癥狀體征的好轉(zhuǎn)早于MRI異常表現(xiàn)的恢復(fù)。文獻報道，根據(jù)隨訪結(jié)果提示垂體及硬腦膜充血較硬膜下血腫及腦膜強化恢復(fù)得早[8]。

3.2腦CT 頭顱CT掃描診斷SIH的敏感性較低。部分可發(fā)現(xiàn)硬膜下積液或是蛛網(wǎng)膜下池模糊及腦室縮小。

3.3脊髓造影術(shù)

3.3.1計算機斷層脊髓造影(computed tomography myelography，CTM) CTM可準確定位腦脊液漏口的位置，為目前探測腦脊液漏的最佳選擇。該法應(yīng)用水溶性造影劑進行脊髓造影，可顯示蛛網(wǎng)膜外液體集聚、脊膜憩室、造影劑溢出至鞘旁軟組織。大多數(shù)腦脊液漏口發(fā)生在脊髓頸胸交界處或胸段。但CT掃描有時會漏掉骶部腦脊液漏。臨床中經(jīng)常出現(xiàn)多個腦脊液漏口同時存在的情況。5%～10%患者在C1～C2水平發(fā)現(xiàn)積液，但這并不是真正的腦脊液漏，即錯誤定位征(false localization sign)[19]。CT超早期和延遲掃描必須兼顧，分別識別流速快、容量大的漏口和流速慢或間歇性的漏口，而且掃描范圍應(yīng)當廣泛。其缺點是需行腰椎穿刺，需放射線與含碘顯影劑曝露。

3.3.2釓顯影后磁共振脊髓造影(gadolinium-enhanced MR myelography) 釓顯影后磁共振脊髓造影作用與CTM相當，可準確定位腦脊液漏口位置。缺點是含釓顯影劑，無鞘內(nèi)使用許可，且為侵入性檢查[20]。

3.3.3重T2加權(quán)磁共振脊髓造影(heavily T2-weighted MR myelography，HT2W MRM) HT2W MRM是一種單激發(fā)快速自旋回波序列，并設(shè)定了相當長的回波時間，對水及腦脊液敏感性很高，是一種適合在SIH病患偵測腦脊液漏的影像技術(shù)[21]。HT2W MRM上的3種表現(xiàn)：高頸段(C1～2)積液(錯誤定位征)；延神經(jīng)根處積液(可能是真正腦脊液漏處)；硬膜上積液。與CTM相比，HT2W MRM的優(yōu)勢：非侵入性(無需腰椎穿刺)，無需放射線與顯影劑曝露，空間分辨率佳(特定某節(jié)vs某一區(qū))，省時(無需延遲攝影)，精確度可與CTM相比，利于施行針對性的硬膜上血液貼片并且易于追蹤[22]。因此，在定位腦脊液漏方面，HT2W MRM有望取代CTM的角色。

3.4放射性同位素腦池造影(radionuclide cisternography) 腰穿鞘內(nèi)注射111銦后24 h甚至48 h內(nèi)動態(tài)觀察放射性元素的分布情況有助于SIH的診斷。腦脊液漏出腦池造影最典型的表現(xiàn)為腎及膀胱過早顯影，大腦凸面放射性物質(zhì)活性減低[23]。其缺點是可靠性和出現(xiàn)率很低，有創(chuàng)且放射線曝露。

3.5脊柱MRI 低顱壓時脊柱MRI可表現(xiàn)為硬脊膜下積液、脊膜憩室、硬脊膜強化和硬膜下靜脈叢擴張等。偶爾可發(fā)現(xiàn)腦脊液外溢至椎旁軟組織內(nèi)，從而提供腦脊液漏的定位診斷。亦需警惕高頸段(C1～2)腦脊液外溢(錯誤定位征)。Watanabe等[24]報道，在診斷SIH時(尤其是疾病早期)，脊柱MRI比腦MRI敏感性高。

3.6腰椎穿刺 低顱壓綜合征側(cè)臥位腦脊液壓力小于60 mm H2O，部分患者的壓力測不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”[2]。有些病例腦脊液壓力處于正常。另外，腦脊液常規(guī)及生化檢查可出現(xiàn)異常結(jié)果，如：顏色變黃，淋巴細胞增多及蛋白量升高。這些現(xiàn)象可解釋成血腦屏障通透性增加及腦脊液流速降低所致。

4 治療及預(yù)后

4.1治療

4.1.1內(nèi)科保守治療 為SIH患者首選治療方法，包括：體位治療(去枕平臥，足高位)，多飲水，靜脈補液(每日輸注2 000 mL左右的生理鹽水)；咖啡因治療；蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等。

4.1.2硬膜外血液貼片(epidural blood patch，EBP)[25-26]內(nèi)科治療無效時的備選方法。該方法是采自體血10～20 mL注入硬膜外腔，然后患者保持頭低足高位(30°)5 min以上，血液從注射點可向上下擴展數(shù)個椎間隙。單次治療對約30%的患者有效，但可反復(fù)應(yīng)用。其作用機制可能是壓迫硬膜囊(即刻效應(yīng))及封閉硬脊膜漏(后續(xù)效應(yīng))。

4.1.3手術(shù) 對EBP治療無效者，可采取手術(shù)治療。該法只針對于有明確腦脊液漏的患者，可考慮通過手術(shù)修補硬脊膜漏來達到治療目的。

4.2預(yù)后 大多數(shù)SIH患者預(yù)后良好，約10%患者可復(fù)發(fā)。目前尚無對SIH患者進行大規(guī)模、長時間的隨訪研究。腦MRI有異常表現(xiàn)及腦脊液漏口單一且局限的患者預(yù)后良好，但腦MRI正常及腦脊液漏口多且彌散者預(yù)后欠佳[27]。少數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)存在，可能是腦脊液動力學(xué)改變后的后遺癥或者是存在一些小且難以探測到的腦脊液漏口。

5 展 望

隨著影像學(xué)的發(fā)展，在過去的幾十年中，人們對于SIH的認識逐漸加深。然而，許多問題仍未得到解決，如為什么有些患者會出現(xiàn)明顯的腦下沉移位，是否存在一個影像學(xué)過渡點來協(xié)助早期識別那些可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(如昏迷、癡呆的患者)；SIH患者上眼靜脈直徑大小和顱內(nèi)壓高低呈正相關(guān)還是負相關(guān)；重T2加權(quán)磁共振脊髓造影是否優(yōu)于脊髓CT造影，仍需臨床上大規(guī)模應(yīng)用才能證實；SIH患者的預(yù)后情況需要大規(guī)模、長時間的隨訪研究來評估。對于那些難治性SIH患者，還需要進一步探索其病因及治療手段。

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