麻醉中的類過敏反應與處理(附1例報道)

陳朝華，徐志權

(重慶市銅梁縣人民醫(yī)院麻醉科 402560)

麻醉(尤其是全身麻醉)中的過敏反應(anaphylactic response)或類過敏反應(anaphylactoid reaction)因發(fā)生隱匿、影響因素多而延誤診斷與治療，嚴重時出現(xiàn)休克、甚至心搏驟停危及患者的生命[1]。本文在復習文獻的基礎上，結合典型病例簡要探討麻醉中的過敏反應或類過敏反應的診斷與防治。

1 臨床資料

患者男，46歲，體質(zhì)量65 kg。因脊柱側彎入院。既往體健，無手術麻醉史、藥物過敏史和其他病史。入院查血常規(guī)、凝血四項未見異常，心、肝、肺、腎等檢查未見異常，擬在全身麻醉下行脊柱側彎矯形術。早晨8：00接入手術室，常規(guī)建立靜脈通道、監(jiān)測ECG、BP、RR和SpO2、尿量和體溫。術前用藥為長托寧0.5 mg和咪唑安定2 mg肌注。全麻誘導：采用咪達唑侖3 mg、芬太尼0.25 mg、丙泊酚80 mg、維庫溴銨6 mg靜脈推注。氣管插管后機械通氣:VT 8 mL/kg、f 14次/分，維持ETCO235～40 mm Hg。俯臥位消毒鋪巾后開始手術。麻醉維持:微量泵靜脈注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射維庫溴銨0.03 mg/kg。根據(jù)血壓、心率和術中情況調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。手術進行1.5 h左右,患者心率逐漸從67次/分上升到120次/分、血壓從124/82 mm Hg下降到72/36 mm Hg。因查看無明顯出血,考慮為麻醉偏深，于是減慢丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度、加快靜脈輸液速度，同時給予鹽酸麻黃素10 mg靜脈注射，血壓一度升至90/60 mm Hg,但很快下降。掀開覆蓋下肢的手術單見雙大腿及腹部兩側滿布風團并明顯腫脹，考慮類過敏反應。立即更換正在輸注的液體,分次給予鹽酸腎上腺素靜脈注射100 μg,共3次。另給地塞米松10 mg靜脈注射,15 min后風團變小、顏色變淡,心率逐漸降至72次/分、血壓升至116/74 mm Hg。到手術結束血流動力學參數(shù)穩(wěn)定,術畢患者清醒，安全送回病房。查看所有用藥和液體無異常發(fā)現(xiàn)。

2 討 論

麻醉中過敏反應或類過敏反應的發(fā)生率尚缺乏流行病學的資料。有文獻報道,麻醉中的過敏反應發(fā)生率大約為1/(10 000～20 000)、全身麻醉約為1/(4 000～25 000)，麻醉中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑發(fā)生率約為1/6 500[2]。麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應致死率可達6%，是圍術期風險增高的重要因素，在圍術期醫(yī)療訴訟中也占有較大比例(3%～10%)[3]。在法國，麻醉意外死亡事件中3%是與過敏反應有關[4]。

目前，過敏反應的診斷主要依賴臨床、生化及變應學三聯(lián)征。但麻醉期間過敏反應或類過敏反應的診斷主要依賴臨床癥狀。文獻報道，麻醉過程中發(fā)生嚴重過敏反應者有90%～100%會出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭，37%～39%發(fā)生支氣管痙攣。皮膚癥狀往往是嚴重過敏反應最早且最常(80%)出現(xiàn)的征兆，但僅有皮膚表現(xiàn)并不能診斷為嚴重過敏反應[3]。麻醉期間因嚴重血容量不足，患者發(fā)生的過敏反應中大約有10%表現(xiàn)為心動過緩[5]，心臟停搏前早期標志為呼吸末二氧化碳下降[6]。本例患者首先表現(xiàn)為原因不明的低血壓和心率增快,而沒有注意到氣道壓的變化，加之患者俯臥位，全身被手術單掩蓋，未注意皮膚黏膜的變化，僅確定非出血原因且經(jīng)快速輸液和使用麻黃素無效后才想到查看皮膚的情況。

麻醉中因患者接觸的藥物、制劑較多,過敏原的確定非常困難。麻醉中的過敏反應常與免疫和非免疫因素有關，大約60%的過敏反應由IgE介導的，通過肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放生物活性介質(zhì)所致[7]。麻醉中過敏反應或類過敏反應的發(fā)生概率依次為神經(jīng)肌肉阻滯劑、抗生素、阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、局部麻醉劑、血漿代用品和血液制品，其中神經(jīng)肌肉阻滯劑引起的過敏反應占麻醉期間過敏反應的60%～70%。本例患者術中用藥涉及神經(jīng)肌肉阻滯劑(維庫溴銨)、阿片類藥物(芬太尼、瑞芬太尼)、鎮(zhèn)靜催眠藥(咪達唑侖、丙泊酚)和血漿代用品(羥乙基淀粉)。因患者無手術麻醉史和藥物過敏史,術中很難判定是哪一種藥物導致了類過敏反應，但在后續(xù)麻醉中繼續(xù)使用了丙泊酚和瑞芬太尼，只能推測維庫溴銨、咪達唑侖、芬太尼和羥乙基淀粉中的某種藥物與此相關。

有關麻醉中的過敏反應或類過敏反應的預防主要是了解患者的過敏史、易致敏的藥物和物質(zhì)等。有過敏史者可預防性使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物阻止自發(fā)性過敏癥的發(fā)生。而治療包括：停用可疑藥物,保持氣道通暢、純氧供氧,在出現(xiàn)心血管性虛脫或心搏停止時立即使用腎上腺素。腎上腺素和擴容是治療嚴重過敏反應的基礎，腎上腺素一般在出現(xiàn)嚴重癥狀時使用，小孩嚴重過敏反應可1～5 μg/kg肌肉注射、發(fā)生心搏驟?？梢?0 μg/kg靜脈注射，成人依據(jù)癥狀可用10～20 μg肌肉注射或100～200 μg靜脈注射；擴容通常是快速輸注等滲晶體液(開始20 min內(nèi)10～25 mL/kg)，或膠體(10 mL/kg)；當晶體液輸注超過30 mL/kg時用膠體代替[8]。糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物是二線藥物。本例患者經(jīng)擴容和3次靜注腎上腺素100 μg后,癥狀逐漸消退，恢復良好。

麻醉中過敏反應或類過敏反應因患者接觸的藥物、物品多,影響因素復雜,加之全身為手術單覆蓋,診斷困難。但對沒有明顯出血而出現(xiàn)原因不明的血流動力學紊亂時要警惕過敏反應或類過敏反應，診斷明確后擴容和使用腎上腺素是首選。

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