胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的研究進(jìn)展

姚曉燕 綜述，汪志紅 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 400016)

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的一種慢性疾病，2型糖尿病是糖尿病的主要類型。2007～2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)20歲以上人群中糖尿病患病率已達(dá)9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達(dá)15.5%[1]。其所帶來(lái)的各種并發(fā)癥成為致殘與致死的主要原因，嚴(yán)格控制血糖可控制或延緩并發(fā)癥發(fā)生。而傳統(tǒng)的治療方法，包括運(yùn)動(dòng)飲食、藥物治療等難以使血糖長(zhǎng)期保持正常水平。

糖尿病與肥胖密切相關(guān)，一項(xiàng)匯集了46 239名人群的調(diào)查顯示，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值小于18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25～29.9 kg/m2及大于30 kg/m2人群的糖尿病患病率分別是4.5%、7.6%、12.8%及18.5%[1],提示肥胖者糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究顯示男性腰身比(腰圍/身高)及女性腰圍、腰身比均較BMI與糖尿病更具相關(guān)性。提示脂肪分布相較于BMI在糖尿病發(fā)病中更為重要[2-3]。亞洲人群以中心型肥胖為主，與歐美國(guó)家人群相比，在同等的BMI下糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。此外肥胖還可引起高血壓、冠心病、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征及某些癌癥等一系列慢性疾病。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)減肥手術(shù)的觀察研究，發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)除在降低體質(zhì)量方面獲得理想療效外，還對(duì)2型糖尿病的控制起到了意想不到的作用，可長(zhǎng)期將血糖控制在正常范圍內(nèi)，甚至達(dá)到治愈的效果。

1 手術(shù)方式及現(xiàn)狀

減重手術(shù)方式主要包括以下幾種：(1)限制型手術(shù)：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(AGB)、袖狀胃切除術(shù)；(2)膽胰分流術(shù)(BPD)；(3)混合型手術(shù)：胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)。其中GBP以其對(duì)糖尿病良好的治療效果及相對(duì)較少的并發(fā)癥成為目前臨床上最常用的手術(shù)方式。方法是沿胃小彎側(cè)向上切，將胃分出一個(gè)約30 cm3的袋狀小胃，并在Treitz韌帶下50～100 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與小胃吻合，近端則于該吻合口下100～150 cm處與空腸行端側(cè)吻合。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用因可減少創(chuàng)傷，放寬了對(duì)患者的手術(shù)條件要求，加快了減重手術(shù)的發(fā)展[5]。

從治療效果分析，GBP對(duì)2型糖尿病的治療效果比對(duì)肥胖癥更好，因而被稱為“代謝手術(shù)”或“糖尿病手術(shù)”。目前，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的指南、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表的聲明、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)的專家共識(shí)均認(rèn)可代謝手術(shù)可作為治療2型糖尿病的一種方法。其在臨床上的運(yùn)用亦越來(lái)越多，從1998～2002年，美國(guó)減重手術(shù)增加了450%，減重手術(shù)外科醫(yī)生增加了144%，同時(shí)增加了146%的減重中心[5]。

2 GBP治療2型糖尿病的早期及長(zhǎng)期有效性

Pories等對(duì)608例進(jìn)行胃旁路術(shù)的肥胖患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者在14年間平均體質(zhì)量從304.4磅降至204.7磅，體質(zhì)量顯著下降。此外，對(duì)2型糖尿病有著令人鼓舞的治療效果，在術(shù)后早期體質(zhì)量顯著下降前伴有2型糖尿病的肥胖患者的空腹血糖即恢復(fù)正常，并在長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪觀察中顯示82.9%的病理性肥胖伴2型糖尿病及98.7%伴糖耐量受損患者的血糖、糖化血紅蛋白及胰島素水平均恢復(fù)并長(zhǎng)期維持在正常水平[3]。Lima等[11]研究顯示19例具有代謝綜合征的絕經(jīng)前婦女在接受GBP后1個(gè)月空腹血糖即從術(shù)前的13.1 mmol/L降到了8.1 mmol/L，空腹胰島素則從17.0 mU/L降到了6.3 mU/L。一項(xiàng)關(guān)于亞洲人群減重手術(shù)的研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1年78.5%的2型糖尿病患者及94.7% 的IFG患者空腹血糖恢復(fù)正常，81.5% 的2型糖尿病患者及100% 的IFG患者HbA1c恢復(fù)到7%以下[15]。Buchwald等[6]的一項(xiàng)囊括了136項(xiàng)研究22 094例患者的薈萃分析顯示減重術(shù)后76.8%的病理性肥胖患者合并2型糖尿病的患者術(shù)后糖尿病完全緩解且86%的患者得到改善。Adams等[16]將9 949例進(jìn)行GBP的患者與9 628名未進(jìn)行手術(shù)治療的嚴(yán)重肥胖者相比較進(jìn)行了7.1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組長(zhǎng)期死亡率下降了40%，尤其是其中源于冠心病、糖尿病及癌癥等疾病的死亡率分別下降了56%、92%及60%。提示手術(shù)可顯著降低肥胖患者的長(zhǎng)期死亡率。

另外，手術(shù)治療對(duì)不伴病理性肥胖的糖尿病患者亦可取得治療效果。黃致錕[2]對(duì)22例BMI介于25～35 kg/m2的GBP術(shù)后的2型糖尿病患者進(jìn)行了1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后1年平均HbA1c分別為10.4%及6.0%，空腹血糖水平亦從(11.3±4.9)mmol/L降至(5.7±1.5) mmol/L，較術(shù)前明顯改善，術(shù)后12個(gè)月14例患者達(dá)到糖尿病治愈，20例患者不再需要口服降糖藥物。其他一些國(guó)內(nèi)外研究也證實(shí)GBP對(duì)不伴肥胖的2型糖尿病患者的治療上同樣具有顯著效果。但目前對(duì)于非肥胖型患者的手術(shù)治療研究仍然較少，缺乏大規(guī)模的隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究證據(jù)。

3 GBP對(duì)其他肥胖相關(guān)性疾病的治療作用

減重手術(shù)對(duì)高脂血癥、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)性疾病亦有良好的治療效果。Buchwald等[6]薈萃分析顯示減重術(shù)后70%的高脂血癥改善、61.7%高血壓及78.5%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者的病情得到了緩解。一項(xiàng)對(duì)亞洲肥胖人群的研究顯示在體質(zhì)量減輕20 kg時(shí)低通氣指數(shù)(AHI，即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停及低通氣次數(shù))可減輕50%，減重術(shù)后體質(zhì)量下降可使重度OSA患者獲得顯著改善，而輕中度OSA體質(zhì)量下降后存在改善趨勢(shì)，但差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。Hofs?l等[7]通過(guò)1年的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)GBP術(shù)后49%患者高血壓得到改善，收縮壓及舒張壓平均下降14 mm Hg和12 mm Hg。術(shù)后總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白分別下降1.2 mmol/L、0.9 mmol/L、1.0 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.2 mmol/L，血脂異常得到全面改善，同時(shí)降低了左室肥厚的發(fā)病率及心血管風(fēng)險(xiǎn)。Sj?str?m等[12]對(duì)瑞典手術(shù)及傳統(tǒng)方法治療肥胖患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的長(zhǎng)期隨訪觀察結(jié)果顯示，手術(shù)組除了可顯著降低體質(zhì)量及長(zhǎng)期有效緩解糖尿病外，對(duì)高三酰甘油及低密度脂蛋白血癥、高血壓、高尿酸血癥有長(zhǎng)期的治療作用，能有效地減少心血管危險(xiǎn)因素，但在高膽固醇血癥的治療上無(wú)明顯差異。

4 GBP治療2型糖尿病可能機(jī)制

4.1能量攝入減少 GBP后從2個(gè)方面減少能量攝入：(1)食物攝入減少：①GBP術(shù)后胃容積減小，胃壁張力增加，食物排空減慢，易感早飽，減少了患者對(duì)食物的攝入。研究提示GBP術(shù)后6周及1年，患者的食量分別減少了62%與41%[8]。②胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)、Peptide YY等胃腸激素可通過(guò)引起飽腹或饑餓感影響患者食欲，GBP術(shù)后胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變，胃腸激素分泌變化，影響食欲，從而減少患者進(jìn)食[14]。(2)營(yíng)養(yǎng)吸收不良：GBP曠置了大部胃、十二指腸及近端空腸，將膽胰液引流到遠(yuǎn)端回腸，減少了腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，達(dá)到降低血糖的作用。但章勇等[9]的動(dòng)物試驗(yàn)顯示：在攝食減少組大鼠空腹血糖降低，但糖耐量及胰島素抵抗并未得到改善。而胃空腸轉(zhuǎn)流(GJB，曠置整個(gè)十二指腸和近端空腸)組與空回腸短路(JIB，曠置大部分回腸)組在相同攝食的情況下，GJB組的空腹血糖、糖耐量及胰島素抵抗相較而言改善顯著，而JIB組并未明顯改善，且GJB組保留了全胃仍能達(dá)到有效控制血糖的作用，提示攝入減少并非控制血糖的主要原因。

4.2胃腸激素 GBP及BPD較限制性手術(shù)在體質(zhì)量減輕及糖尿病改善上效果更好，且在體質(zhì)量下降前即有糖尿病的改善[3,11]。目前有2種學(xué)說(shuō)，前腸學(xué)說(shuō):十二指腸及近端空腸可分泌某種胰島素抵抗因子，曠置前腸后其信號(hào)傳導(dǎo)受抑而分泌減少。后腸學(xué)說(shuō)：食糜提前進(jìn)入了遠(yuǎn)端回腸，刺激遠(yuǎn)端腸道促進(jìn)GLP-1等激素分泌影響糖代謝，認(rèn)為胃腸道參與了肥胖及2型糖尿病的病理生理改變。M?kinen等[19]研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者十二指腸及空腸糖攝取較體型瘦者顯著降低，而減重手術(shù)可改善空腸糖攝取，但十二指腸糖攝取無(wú)改善作用。伴或不伴2型糖尿病的肥胖患者在近端腸道均存在顯著胰島素抵抗，空腸糖攝取改善與術(shù)后全身及骨骼肌胰島素敏感性及糖尿病改善呈線性關(guān)系。提示腸道胰島素抵抗是2型糖尿病的重要因素之一。

GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)是具有葡萄糖依賴性的腸促胰島素，引起大約50%餐后血胰島素分泌，是主要的腸降血糖素。GLP-1主要由回腸L細(xì)胞分泌，糖尿病患者GLP-1的分泌水平尤其是餐后分泌水平降低，GBP后食糜早期到達(dá)回腸末端，刺激GLP-1分泌，餐后GLP-1升高，改善糖耐量，試驗(yàn)表明這種改善可被GLP-1受體拮抗劑逆轉(zhuǎn)，證實(shí)術(shù)后糖耐量改善與GLP-1的作用相關(guān)。而GIP的術(shù)后改變尚不明確[21]。vehlíková等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后OGTT顯示GLP-1分泌明顯增強(qiáng)，但胰島素分泌僅輕度改善，且相對(duì)于非糖尿病患者來(lái)說(shuō)仍是受損的，認(rèn)為術(shù)后2型糖尿病的改善主要是源于胰島素敏感性增強(qiáng)。但Lima等[11]研究發(fā)現(xiàn)GBP術(shù)后1個(gè)月患者空腹血糖及胰島素水平顯著降低，而胰島素敏感性卻沒(méi)有增加，認(rèn)為早期糖代謝的改善是獨(dú)立于胰島素敏感性改變的。

4.3體質(zhì)量下降及脂肪因子 體質(zhì)量下降被認(rèn)為是術(shù)后糖尿病改善的重要原因之一。腹型肥胖時(shí)可引起脂肪因子水平發(fā)生變化，并引起慢性炎癥導(dǎo)致胰島β細(xì)胞分泌功能受損及IR[17]。Stacy等研究證實(shí)GBP后，患者的糖尿病得到改善的同時(shí)，腰圍及體質(zhì)量下降，瘦素水平降低，脂聯(lián)素水平升高，所檢測(cè)的炎癥指標(biāo)如CRP、纖維蛋白原、IL-6等水平降低，肥胖患者的炎癥背景得到改善[10]。提示體質(zhì)量下降和炎癥狀態(tài)的改善與糖尿病的緩解密切相關(guān)。

5 手術(shù)適應(yīng)證

目前，對(duì)于手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，其中包括對(duì)年齡、BMI、病程、胰島儲(chǔ)備功能及腰圍、腰臀比、腹腔內(nèi)脂肪及并發(fā)癥等相關(guān)因素的探討，目前的糖尿病手術(shù)治療的研究人群多為BMI值偏高的人群，非肥胖型2型糖尿病患者手術(shù)治療缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)。Pories等[24]認(rèn)為單純BMI值不能反映脂肪的分布與構(gòu)成，以BMI>35 kg/m2作為手術(shù)適應(yīng)證是不適宜的。另外，2型糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，β細(xì)胞呈進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早手術(shù)以提高手術(shù)的有效性，并在術(shù)前對(duì)胰島細(xì)胞功能進(jìn)行檢測(cè)[22]。

最近，根據(jù)目前的證據(jù)各大權(quán)威學(xué)術(shù)組織對(duì)手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證發(fā)布了相應(yīng)的指南、聲明或共識(shí)。2010年美國(guó)糖尿病治療指南指出[26]，對(duì)于BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，胃轉(zhuǎn)流術(shù)是可以考慮的治療方法。2011年IDF[27](國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)針對(duì)減重手術(shù)的立場(chǎng)聲明是：(1)對(duì)于BMI≥32.5 kg/m2的2型糖尿病亞洲患者，手術(shù)是可以接受的治療方案；(2)對(duì)于BMI在27.5～32.5 kg/m2之間，且最佳藥物治療不能對(duì)其糖尿病進(jìn)行有效控制的亞洲患者中，特別是同時(shí)存在其他嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，手術(shù)應(yīng)被視為替代治療方案。2011年5月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》指出：(1)BMI≥35 kg/m2的有或無(wú)并發(fā)癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/腸胃代謝手術(shù)；(2)BMI 30～35 kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一；(3)BMI 28～29.9 kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖(女性腰圍大于85 cm，男性大于90 cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高三酰甘油、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對(duì)上述患者減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一[18]。

6 并發(fā)癥

Nancy等對(duì)密歇根25家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)不同術(shù)式的短期并發(fā)癥情況，其總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，其中多為傷口問(wèn)題及一些輕度并發(fā)癥，GBP后嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸梗阻、吻合口瘺、呼吸衰竭等)的發(fā)生率及死亡率分別為3.6%及0.14%，較AGB的0.9%及0.04%高。而胃袖帶切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，介于二者之間[25]。薈萃分析顯示不同術(shù)式的死亡率分別是AGB 0.1%，GBP 0.5%，BPD 1.1%[6]。

此外，減重手術(shù)由于攝入減少及吸收不良可帶來(lái)鈣、鐵、鋅、硒及維生素B1、B12、D、A、E、K等礦物質(zhì)及維生素的缺乏，帶來(lái)蛋白質(zhì)能量缺乏等問(wèn)題，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可增加骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、多因子性貧血及血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)期婦女更是術(shù)后缺鐵性貧血的危險(xiǎn)人群。因此，術(shù)后對(duì)患者的管理是必要的，包括：維生素礦物質(zhì)的補(bǔ)充治療；6個(gè)月內(nèi)使用熊去氧膽酸抑制膽石形成；長(zhǎng)期規(guī)律隨訪觀察；并對(duì)患者進(jìn)行健康教育增加患者的依從性等[4]。

7 展 望

手術(shù)治療糖尿病作為一種新的治療方式，也是糖尿病治療史上的里程碑，對(duì)糖尿病治療效果明確，可增加患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，但手術(shù)作為一種有創(chuàng)性治療，可帶來(lái)一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。而且目前其治療機(jī)制尚不完全清楚。如何使患者獲益更多，還需對(duì)手術(shù)治療糖尿病的相關(guān)問(wèn)題做進(jìn)一步深入的研究，如手術(shù)成功的機(jī)制，嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)的有效性、安全性及理論機(jī)制，術(shù)后糖尿病管理的最佳方案，對(duì)適合手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行分析并制訂方案，隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同減重手術(shù)治療糖尿病的效果進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)手術(shù)和非手術(shù)治療方法進(jìn)行比較等等。作者相信隨著對(duì)手術(shù)治療糖尿病的更多研究結(jié)果的出現(xiàn)，將來(lái)有望出現(xiàn)基于手術(shù)機(jī)制的新型降糖藥物。

[1]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].Nengl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]黃致錕.腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)在非病態(tài)肥胖患者2型糖尿病治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(3):272-276.

[3]Pories WJ,Swanson MS,MacDonald KG,et al.Who would have thought it?an operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J].Ann Surg,1995,222:339-352.

[4]Ziegler O,Sirveaux MA,Brunaud L,et al.Medical follow up after bariatric surgery:nutritional and drug issues General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies[J].Diabetes Metabolism,2009,35:544-557.

[5]Nguyen NT,Root J,Zainabadi K,et al.Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive surgery[J].Arch surg,2005,140:1198-1202.

[6]Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al.Bariatric surgery a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2004,292(14):1724-1737.

[7]Hofs?l D,Nordstrand1 N,Johnson LK,et al.Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss:a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention[J].Euro J Endocrinol,2010,163:735-745.

[8]Bj?rklund P,Laurenius A,Een E,et al.Is the roux limb a determinant for meal size after gastric bypass surgery?[J].OBES SURG,2010,20:1408-1414.

[9]章勇，陳宗佑，朱江帆，等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(6):960-962.

[10]Brethauer SA,Heneghan HM,Eldar S,et al.Early effects of gastric bypass on endothelial function,inflammation,and cardiovascular risk in obese patients[J].Surg Endosc,2011,25(8):2650-2659.

[11]Lima MM,Pareja JC,Alegre SM,et al.Acute effect of rouxeny gastric bypass on whole-body insulin sensitivity:a study with the euglycemic-hyperinsulinemic clamp[J].J Clin Endocrinol Metab,2010,95(8):3871-3875.

[12]Sj?str?m L,Lindroos AK,Peltonen M,et al.Lifestyle,diabetes,and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J].N Engl J Med,2004,351(26):2683-2693.

[13]Rao A,Tey BH,Ramalingam G,et al.Obstructive sleep apnoea(OSA) patterns in bariatric surgical practice and response of OSA to weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding(LAGB)[J].Ann Acad Med Singapore,2009,38:587-593.

[14]Pournaras DJ,Roux CWL.The effect of bariatric surgery on gut hormones that alter appetite[J].Diabetes Metabolism,2009,35:508-512.

[15]Lee WJ,Chong K,Lee YC,et al.Effects of obesity surgery on type 2 diabetes mellitus Asian patients[J].World J Surg,2009,33(9):1895-1903.

[16]Adams TD,Gress RE,Smith SC,et al.Long-term mortality after gastric bypass surgery[J].N Engl J Med,2007,357(8):753-761.

[17]鄒大進(jìn),吳鴻.腹型肥胖致胰島素抵抗的機(jī)制及治療展望[J].中國(guó)糖尿病雜志，2006,14(4):309-311.

[18]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志，2011,3(3):205-208.

[19]M?kinen J,Karmi A,Hannukainen JC,et al.Intestinal insulin resistance associated with obesity and type 2 diabetes[C].47th EASD Annual Meeting Lisbon,Portugal,2011:12-16.

[21]Laferrère B.Effect of gastric bypass on the incretins[J].Diabetes Metab,2009,35(6 Pt 2):513-517.

[22]Laville M,Disse E.Bariatric surgery for diabetes treatment:why should we go rapidly to surgery[J].Diabetes Metab,2009,35(6 Pt 2):562-563.

[23]Decoda Study Group.BMI compared with central obesity indicators in relation to diabetes and hypertension in Asians[J].Obesity,2008,16(7):1622-1635.

[24]Pories WJ,Dohm LG,Mansfield CJ,et al.Beyond the BMI:the search for better guidelines for bariatric surgery[J].Obesity,2010,18(5):865-871.

[25]Birkmeyer NJO,Dimick JB,Share D,et al.Hospital complication rates with bariatric surgery in michiganet[J].JAMA,2010,304(4):435-442.

[26]ADA.Standards of medical care in diabetes-2010[J].Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):S11-61.

[27]IDF.Bariatric surgery:an IDF statement for obese Type 2 diabetes[J].Diabet Med,2011,28(6):628-642.