三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架用于DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層99例分析

王克學(xué)，楊再珍，王正飛，王平凡

（河南弘大心血管病醫(yī)院心外科，鄭州450006）

DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層是心血管外科重要的急癥，存活過(guò)急性期的患者不足25%[1]。治療DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層惟一有效的方法是外科手術(shù)[2]。在最近的20年里，世界大多數(shù)心臟中心報(bào)道的DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)死亡率是10%～20%[3]。作者將三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架應(yīng)用于De－BakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的弓部處理，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間和深低溫停循環(huán)時(shí)間，病死率降至3.81%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年6月間本院行De－BakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)105例，其中，男59例，女46例；年齡29～69歲，平均（48±13）歲。合并高血壓72例，Marfan綜合征22例，妊娠后8例。1例發(fā)病后即發(fā)生大面積心肌梗死，16例大量心包積液，10例發(fā)生心包填塞。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間在1周內(nèi)的66例，1～2周的19例，＞2周的20例。未應(yīng)用三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架6例，均是慢性主動(dòng)脈夾層患者，主動(dòng)脈弓或者三分支中的一支或幾只明顯增粗，該類(lèi)患者采用帶四分支的人工血管作全弓置換，降主動(dòng)脈置入直支架血管，行“象鼻手術(shù)”。

1.2 三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架的制造和使用 三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架采用鎳鈦記憶合金做成不同型號(hào)的帶三分支的血管腔內(nèi)支撐型支架，外用滌綸人工血管包裹（北京裕恒佳公司制作）。

1.3 手術(shù)方法 本組均經(jīng)股動(dòng)脈插供血管，早期股動(dòng)脈偏細(xì)者加右腋動(dòng)脈插管，后期多數(shù)為便于選擇性腦灌注行腋動(dòng)脈插管。于鼻咽溫度為30℃～28℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端后繼續(xù)降溫。切開(kāi)升主動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈灌注。根據(jù)夾層剝離累及主動(dòng)脈竇、瓣環(huán)及瓣葉情況選擇Bentall術(shù)（主動(dòng)脈根部置換術(shù)）、David術(shù)（保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部置換術(shù)）或升主動(dòng)脈起始部用氈片行“三明治”法主動(dòng)脈壁加固術(shù)。鼻咽溫度降至18℃時(shí)頭低位，無(wú)腋動(dòng)脈插管者停體外循環(huán)，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，探查弓部及弓降部情況，于距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1 cm處橫切主動(dòng)脈或者切開(kāi)主動(dòng)脈前壁但保留主動(dòng)脈后壁不切開(kāi)，用管道探子測(cè)量后選用合適型號(hào)的三分支覆膜支架血管，將支架遠(yuǎn)端放于降主動(dòng)脈，伸入降主動(dòng)脈8～10 cm，三分支置于對(duì)應(yīng)的左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈腔內(nèi)，逐次釋放支架主干及三分支，以稍高于37℃熱鹽水澆注支架血管，檢查支架擴(kuò)張，落位滿(mǎn)意。根據(jù)病變情況預(yù)計(jì)近端吻合時(shí)間，分別采用經(jīng)頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈插管行選擇性低流量腦灌注或者單純深低溫停循環(huán)的腦保護(hù)方法。經(jīng)頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈行選擇性低流量腦灌注用的插管是F 12或F 14 Foley尿管（帶氣囊的導(dǎo)尿管），用氣囊充水1 mL左右阻住相應(yīng)的頭臂干和頸總動(dòng)脈開(kāi)口，流量5 mL·kg－1·min－1至10 mL·kg－1·min－1。取相應(yīng)直徑人工血管與支架血管近端及主動(dòng)脈壁吻合，急性期采用加氈片的“三明治”法，亞急性期的直接吻合即可。有腋動(dòng)脈插管者在此期間持續(xù)低流量選擇性腦灌注。排氣后恢復(fù)體外循環(huán)并逐步復(fù)溫，繼續(xù)完成主動(dòng)脈近端操作，遠(yuǎn)、近端人工血管吻合，心臟排氣后恢復(fù)心肌血供、心臟復(fù)跳。將主動(dòng)脈壁包裹升主動(dòng)脈并作和右心房的交通口，主動(dòng)脈壁不足者加心包片。傳統(tǒng)全弓置換加“象鼻手術(shù)”的手術(shù)方法不再贅述。

1.4 圍術(shù)期處理方法 入院后應(yīng)用美托洛爾和硝普鈉等控制血壓，完善全程主動(dòng)脈CT增強(qiáng)掃描（CTA）、彩超、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查等術(shù)前準(zhǔn)備。評(píng)估主動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者的肝、腎功能情況，患者和家屬對(duì)疾病及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和對(duì)醫(yī)生信任的程度等決定急診手術(shù)或者繼續(xù)溝通、充分準(zhǔn)備。對(duì)于年齡大于50歲或者有其他冠心病高危因素的患者均不做冠狀動(dòng)脈造影。在本院做的CTA，常規(guī)做冠狀動(dòng)脈重建；外院做的CTA，根據(jù)CT圖像初步判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的可能性，對(duì)于高度懷疑合并冠心病、重要冠脈重度狹窄的患者術(shù)中探查冠狀動(dòng)脈。術(shù)后24 h常規(guī)甘露醇脫水降顱壓，給予鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)治療，強(qiáng)調(diào)使用呼氣末正壓（PEEP），待低氧血癥糾正后方可脫離呼吸機(jī)。發(fā)生急性腎功能不全及早應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CRRT），出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)應(yīng)用保肝藥物。出現(xiàn)腦出血、截癱、胃腸道出血等合并癥給予相應(yīng)的專(zhuān)科治療。術(shù)后對(duì)血壓的控制因人而異，目標(biāo)為有足夠尿量的最低血壓。

1.5 出院后治療 長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾、鈣離子通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓。若行主動(dòng)脈瓣置換用華法林抗凝，定期復(fù)查CT觀(guān)察降主動(dòng)脈直徑的變化。

2 結(jié) 果

99例三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架均放置成功。1例較粗大的左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓者，在支架的相應(yīng)部位開(kāi)窗以滿(mǎn)足椎動(dòng)脈的血液供應(yīng)。近端手術(shù)采用Bentall術(shù)42例，David術(shù)25例，升主動(dòng)脈起始部主動(dòng)脈壁加固術(shù)32例（同時(shí)用大隱靜脈行升主動(dòng)脈－鈍緣支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例）。手術(shù)時(shí)間（295±55）min，體外循環(huán)時(shí)間（152±35）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（99±37）min，停循環(huán)加低流量選擇性腦灌注時(shí)間（19±5）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（78±30）h。死亡4例，1例為29歲男性患者，合并Marfan綜合征，發(fā)病9 h入院，入院前心電圖提示大面積心肌梗死，入院后即作CTA，在CT室出現(xiàn)心源性休克，于入院后1.5 h開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，夾層剝至右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、造成右冠脈內(nèi)血栓形成、大面積急性心肌梗死，無(wú)法脫離體外循環(huán)；1例術(shù)后第2天死于腸缺血性壞死、感染性休克；1例術(shù)后第2天死于嚴(yán)重代謝紊亂；1例于術(shù)后第8天死于多器官功能衰竭。術(shù)后引流量多，行二次開(kāi)胸止血3例；由于輔助呼吸時(shí)間長(zhǎng)，行氣管切開(kāi)3例；延遲性心包填塞、心搏驟停復(fù)蘇成功1例；縱隔感染、胸骨哆開(kāi)需再次手術(shù)清創(chuàng)、胸骨再固定2例；術(shù)后截癱2例；術(shù)后第5天腦出血，出院時(shí)一側(cè)肢體偏癱1例；因急性腎功能不全行CRRT治療12例，最終腎功能均恢復(fù)，無(wú)長(zhǎng)期血液透析或者腎臟移植者。無(wú)未清醒病例。6例傳統(tǒng)全弓置換加“象鼻手術(shù)”無(wú)死亡病例，因病例數(shù)少，詳細(xì)結(jié)果未統(tǒng)計(jì)。

105例患者存活出院101例，術(shù)后隨訪(fǎng)1～22個(gè)月，2例失訪(fǎng)，余99例心功能Ⅰ級(jí)。1例腦出血、偏癱患者肌力恢復(fù)正常，2例截癱患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能較出院時(shí)好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)到的患者復(fù)查CT胸降主動(dòng)脈均無(wú)異常增粗。

3 討 論

DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性病變，只有外科手術(shù)才能改變預(yù)后[4]。由于觀(guān)念和經(jīng)濟(jì)的影響，中國(guó)行外科手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層患者年齡要遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道[5]。本組患者平均48歲，及時(shí)手術(shù)治療這些患者能保存很多社會(huì)勞動(dòng)力。

DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急性期出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，累及全身臟器，包括心、肝、肺、腎、腦。手術(shù)需要深低溫停循環(huán)或者選擇性低流量腦灌注，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，加上低溫的影響，應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重，危險(xiǎn)性大，病死率居高不下[6]。我國(guó)手術(shù)的患者較國(guó)外年輕，有再次發(fā)生夾層的可能，一般采用全弓置換加“象鼻術(shù)”，一旦發(fā)生降主動(dòng)脈瘤變，需要再次手術(shù)時(shí)，能簡(jiǎn)化手術(shù)方式[7－8]。早年采用經(jīng)典的“軟象鼻術(shù)”，后來(lái)改為“支架象鼻術(shù)”，使深低溫停循環(huán)或者低流量時(shí)間縮短[9]。2009年9月起，本院開(kāi)始應(yīng)用新型三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架行弓部處理，效果較好。三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架的設(shè)計(jì)受到了DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的啟發(fā)，主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的原理是將支架血管放置在真腔里，封閉夾層的近端破口，隔絕真、假腔間的血流，重建主動(dòng)脈管壁，改善遠(yuǎn)端臟器組織的血供，假腔內(nèi)的血流一旦與真腔隔絕，將逐漸形成血栓，避免主動(dòng)脈破裂[10－11]。外科手術(shù)中將三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架用于主動(dòng)脈弓的處理，結(jié)合了外科手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既能徹底處理主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈，又減少了弓部三個(gè)吻合口，并且使顯露困難的主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端吻合口移至弓近端而便于操作和止血，如此可縮短大約三分之一深低溫低流量選擇性腦灌注時(shí)間。注意選取合適的支架直徑，一般應(yīng)該大于主動(dòng)脈直徑10%或小于其20%。植入時(shí)應(yīng)確認(rèn)真腔位置，支架遠(yuǎn)端植入時(shí)要嚴(yán)防誤入假腔內(nèi)。本方法適合于大多數(shù)DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，特別是急性期患者。對(duì)于有主動(dòng)脈弓部畸形或夾層弓部明顯瘤變者，暫時(shí)沒(méi)有相應(yīng)型號(hào)的三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架，無(wú)法使用[12]。

綜上所述，將三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架應(yīng)用于DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的弓部處理可縮短手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟阻斷時(shí)間和停循環(huán)時(shí)間，有利于簡(jiǎn)化主動(dòng)脈弓部手術(shù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少腦部并發(fā)癥，減少出血，適合于大多數(shù)De－BakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的治療。其長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀(guān)察。

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