腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道

李元君， 陳治強

(重慶市第五人民醫(yī)院普外科 400062)

急性壞疽性膽囊炎是嚴(yán)重的膽囊病變類型，目前觀念認(rèn)為手術(shù)切除病變膽囊是其惟一根治性治療方法。老年患者各器官功能存在生理性減退，同時多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，傳統(tǒng)開腹手術(shù)危險性大。本院從2006年10月至2011年10月共收治老年急性壞疽性膽囊炎患者54例，50例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療，4例中轉(zhuǎn)開腹切除病變膽囊，均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 54例患者，其中男17例，女37例；年齡63.5～80.7歲，平均70.6歲。術(shù)前右上腹疼痛52例，心前區(qū)不適1例,右肩背放射痛5例，14例明顯有畏寒、發(fā)熱表現(xiàn)。54例患者均有右上腹部壓痛，Murphy征均陽性，實驗室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)均明顯高于正常水平，31例有輕、中度膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高。54例中合并高血壓24例，糖尿病31例，冠狀動脈硬化性心臟病20例，慢性阻塞性肺疾病17例，同時有兩種或兩種以上合并癥者15例。所有患者均行B超或CT檢查排除合并膽管結(jié)石及腫瘤可能，術(shù)后均行病理檢查明確急性壞疽性膽囊炎診斷。

1.2合并內(nèi)科疾病的處理 術(shù)前請相關(guān)?？茣\指導(dǎo)臨床用藥及術(shù)前評估，將患者血壓、血糖、心臟及呼吸功能等各項指標(biāo)控制在手術(shù)適應(yīng)的合理范內(nèi)。術(shù)前常規(guī)禁食，清潔灌腸，安置胃腸減壓管等。

1.3手術(shù)方法 全麻后常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力控制在9～12 mm Hg，注意慢速進(jìn)氣并觀察心電圖及SpO2的變化。采用四孔法操作易暴露術(shù)野。若緊密粘連為胃腸，可沿膽囊漿膜下分離，高漲的膽囊先行穿刺減壓。明確“三管一壺”的解剖關(guān)系，膽囊管近端靠近膽總管、肝總管處盡量不用電凝鉤打開。部分病例Calot三角因炎性水腫，組織增厚、變脆，切開漿膜后有大量水腫液溢出且容易滲血。特別是肥胖患者Calot三角有大量脂肪沉積，尤易造成術(shù)野模糊不易顯露，需用條紗擦拭和持續(xù)吸引以保持良好的視野。常規(guī)術(shù)區(qū)引流。

1.4術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中膽囊及周圍炎癥情況給予抗生素治療，參考體征及血象停藥，加強基礎(chǔ)疾病的監(jiān)控和治療，嚴(yán)密觀察腹腔引流量及性狀。無膽漏或膿性分泌物者酌情于術(shù)后24～48 h拔除引流管。早期進(jìn)行下肢活動，防止下肢深靜脈血栓形成。

2 結(jié) 果

54例老年急性壞疽性膽囊炎患者中，4例膽囊三角粘連嚴(yán)重，難以分離，行中轉(zhuǎn)開腹切除；其余50例行LC治療。手術(shù)時間70～187 min，平均116 min。經(jīng)積極術(shù)后處理及并發(fā)癥的預(yù)防，54例患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺部感染、心臟并發(fā)癥、膽瘺、膽囊床滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～7 d，均痊愈出院。

3 討 論

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊類型，占急性膽囊炎的2%左右，臨床癥狀往往比較嚴(yán)重。目前認(rèn)為，其是急性膽囊炎的最后階段[1]，行膽囊切除術(shù)是外科治愈的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。老年人患壞疽性膽囊炎時由于機體反應(yīng)能力差，對疼痛感覺遲鈍，腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增多不如青壯年明顯，且老年人有不同程度血管硬化易致膽囊壁缺血壞死，因而起病急、進(jìn)展快，膽囊壞疽穿孔率高，腹部體征不典型。老年人合并疾病多，往往潛在多種臟器功能不全，尤其是心肺疾病，對麻醉、手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險較高。LC是目前最多、最廣泛地運用于臨床，較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、能較早地恢復(fù)活動、切口不易感染等優(yōu)點，已成為膽囊切除的主要方法之一[3]。黎介壽[4]的研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)時氣腹及高碳酸血癥對患者心肺功能、腎臟血流動力學(xué)、顱內(nèi)壓及免疫系統(tǒng)均有一定影響。而老年人心肺功能儲備均有一定程度降低，特別是部分患者伴有多系統(tǒng)疾病，增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險，增加了并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。在開展LC早期，有學(xué)者認(rèn)為CO2氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有影響，尤其對心肺功能不全的老年人不宜施行LC。但Yacoub等[5]的研究結(jié)果表明CO2氣腹對老年人多項功能指標(biāo)有影響，但變化是一過性的，手術(shù)結(jié)束(即放氣5 min，拔管后5～10 min)后即能恢復(fù)，可依靠調(diào)節(jié)通氣控制，使原來肺功能較差的患者也可以耐受。應(yīng)該說LC對肺功能影響小，且麻醉對術(shù)后肺功能并無明顯影響，因此，老年患者行LC治療是安全可行的。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 正確評估各臟器功能及其對麻醉、氣腹和手術(shù)耐受性，并制訂手術(shù)方案及風(fēng)險應(yīng)對措施。術(shù)前有高血壓者應(yīng)使血壓控制在150/90 mm Hg以下；對有冠心病者予以擴冠以改善心肌供血；心律失常、心力衰竭患者，尤其對于室性心律失常者一定在術(shù)前應(yīng)予控制，使心功能維持在Ⅱ級以內(nèi)；伴有呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)用抗炎、止咳化痰治療，必要時做動脈血氣分析，了解呼吸系統(tǒng)功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況，一般認(rèn)為PaO2<70 mm Hg，PaCO2>45 mm Hg屬于高危患者；對于LC耐受性差，應(yīng)治療后再手術(shù)；糖尿病患者血糖應(yīng)控制在8 mmol/L以下；對由于急性炎癥導(dǎo)致肝功能受損者，LC術(shù)后予以正確護(hù)肝治療肝功能可漸恢復(fù)；對部分患慢性肝病者，術(shù)前可應(yīng)用維生素K改善凝血功能。

3.2手術(shù)操作 對急性壞疽性膽囊炎行LC，一定要建立在嫻熟的基本操作技能的基礎(chǔ)上，熟悉肝外膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，同時要有鏡下識別由于長時間炎癥影響下膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)明顯變異的能力。辨清“三管一壺”的解剖關(guān)系是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。本組4例因鏡下無法解剖膽囊三角及時中轉(zhuǎn)開腹。急性壞疽性膽囊切除術(shù)后，其周圍組織炎性滲出較多，也可能存在毛細(xì)膽管漏膽、手術(shù)創(chuàng)面滲血，術(shù)后酌情放置腹腔引流管引流，可以作為術(shù)后有無出血或膽漏等的觀察窗口，并可減少術(shù)后腹腔感染的概率。

3.3手術(shù)后嚴(yán)密及時觀察 術(shù)后觀察引流液的性狀和腹部體征，了解有無活動性出血和膽瘺，引流管2～3 d后拔除[7]。同時密切觀察有無腸損傷、皮下氣腫、切口疝、切口感染、腹腔膿腫等。術(shù)后臥床期間多做肢體屈伸活動，以防止下肢深靜脈血栓形成。

本組54例患者均順利完成手術(shù)，無心肺等重要器官并發(fā)癥、膽管和血管損傷。因此，作者認(rèn)為，除全身條件極差不能耐受手術(shù)和無法解剖膽囊三角者外，老年急性壞疽性膽囊炎行LC并非絕對禁忌，重視老年患者的圍術(shù)期治療，即時發(fā)現(xiàn)并處理合并癥，行LC是安全可行。

[1]Khokonov MA,Silina EV,Stupin VA,et al.Free radical processes in patients with the acute calculous cholecystitis[J].Khirurgiia (Mosk),2011,6(2):58-64.

[2]Tekin A,Kücükkartallar T,Belviranli M,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2009,15(1):62-66.

[3]Choi SB,Han HJ,Kim CY,et al.Early laparoscopic cholecystectomy is the appropriate management for acute gangrenous cholecystitis[J].Am Surg,2011,77(4):401-406.

[4]黎介壽.腹腔鏡手術(shù)對生理功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1)：1-3.

[5]Yacoub WN,Petrosyan M,Sehgal I,et al.Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy:a simple score[J].Gastroenterol Res Pract,2010:901739.

[6]范琳峰，雷長江，邱志東，等.急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(4)：414-416,419.

[7]Arroyo K,Bonadies J,Ciardiello K.Bile leak in open cholecystectomy:related to gangrenous cholecystitis[J].Conn Med,2010,74(6):329-331.