靜脈血栓栓塞生物標志物的研究進展

李 炯綜述，唐 博審校

（1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科 401120；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科 400010）

靜脈血栓栓塞（VTE）是臨床常見的血管疾病，由于其有較高的發(fā)病率、復發(fā)率和致死率，已經成為一個重要的公共健康問題。約1／3的首發(fā)深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的患者可以在10年內出現復發(fā)［1］。VTE生物標志物的發(fā)現有助于早期鑒別高?；虻臀５某醢l(fā)和復發(fā)患者，并采取相應的臨床診斷和治療評價。本綜述著重探討一些與VTE有關的生物標志物，包括已明確的D－二聚體、凝血因子Ⅷ，以及新近發(fā)現的P－選擇素、內源性凝血酶和有爭議的其他相關炎性因子。

1 D－二聚體

D－二聚體是一種交聯纖維蛋白降解產物，是凝血酶合成的纖維蛋白凝塊被纖溶酶降解后立即形成的，能全面反映血液凝固及纖維蛋白溶解活性。只要機體血管內有新鮮血栓形成或纖維蛋白溶解過程，D－二聚體含量就會升高。因此，檢測D－二聚體可以作為診斷VTE的一種常用方法，同時也是可疑VTE診斷性治療的可靠評價指標。在初篩可疑DVT或PE的各項指標中，D－二聚體是公認的最佳生物指標。若D－二聚體指標檢測為陰性，即可安全地排除DVT及PE，可靠性達95%。若結合使用不同類型商用的D－二聚體檢測試劑，其陰性預測值幾乎為100%。然而，由于其缺乏特異性，D－二聚體測定必須結合其他綜合手段（如臨床評價和影像學檢查）來確診VTE。

D－二聚體含量升高也可暗示機體存在高凝狀態(tài)。Douketis等［2］進行的一項病例對照研究結果表明，474例患者初發(fā)DVT后6月內其體內D－二聚體含量超過正常對照組70%，血栓形成風險增加2.2倍。Cushman等［3］開展的以人群為基礎的隊列研究結果提示，D－二聚體檢測可作為預測將來發(fā)生VTE的一個獨立危險因素。同時，Verhovsek等［4］進行的前瞻性隊列研究表明，D－二聚體還可以作為終止口服抗凝治療的患者預測VTE復發(fā)的一個合適隨訪指標。Cosmi等［5］測定了無誘因發(fā)生VTE的患者停用口服抗凝藥物后1個月時體內D－二聚體的含量，結果顯示含量在正常水平（≤500ng／mL）的受試者，VTE復發(fā)的可能性非常低。同樣，Eichinger等［6］報道首次發(fā)生無明顯誘因的和體內D－二聚體水平低于250ng／mL的VTE患者，停止口服抗凝藥3周后，VTE的復發(fā)率極低，2年后VTE的復發(fā)率僅為3.7%，相對而言，體內D－二聚體水平較高的患者復發(fā)率為11.5%。Soto等［7］研究也證明D－二聚體水平越高，VTE的復發(fā)風險也就越大，尤其是在如Leiden因子或凝血酶原因子變異的先天性血栓形成傾向患者中，其VTE復發(fā)率為對照組的8.3倍。Palareti［8］進行的一項無誘因VTE患者口服維生素K拮抗劑治療的前瞻性干預研究中，停止抗凝治療后1個月檢測這些患者體內D－二聚體含量，發(fā)現結果正常的患者不需要重新開始抗凝治療，而結果偏高的患者需要重新開始抗凝治療或者繼續(xù)停止服藥。在平均1.4年的隨訪期中，作者發(fā)現中斷抗凝治療1個月后，D－二聚體較高的患者VTE的復發(fā)率也明顯增加，但這種風險可以通過重新開始抗凝治療降低。從研究數據發(fā)現，在決定抗凝治療持續(xù)時間上D－二聚體可能是一個比較可靠的指標，對高水平D－二聚體的患者來說長期抗凝治療是有益的［8］。

因此，D－二聚體含量的測定對診斷疑似VTE病例已成為常規(guī)的參考指標，而且還能反映血液的高凝狀態(tài)，并能用于指導預防VTE復發(fā)口服抗凝藥物治療的持續(xù)時間。

2 可溶性P－選擇素

P－選擇素是細胞黏附分子選擇素家族成員之一，其主要存在于血小板的α顆粒和內皮細胞的Weibel－Palade小體。在血小板和內皮細胞激活之后，P－選擇素移位到細胞表面，其中一部分以可溶解形式釋放到血漿中。P－選擇素通過和自身受體——P－選擇素糖蛋白配體1（PSGL－1）結合定位于白細胞。大量研究表明P－選擇素在血液凝固和血栓形成中起重要作用。P－選擇素受體PSGL－1也表達于血小板，并可介導血小板與血管內皮間的相互作用，促進纖維蛋白形成及血栓形成。此外，P－選擇素及其受體間的相互作用還可通過一系列機制誘導促凝狀態(tài)，這些機制包括激活白細胞中促凝微粒的生成，上調單核細胞組織因子的表達，誘導磷脂酰絲氨酸的裸化和增加單核細胞中表層依賴凝血酶的生成等［9］。

新近的研究表明P－選擇素對預測血栓形成具有重要的臨床意義，可溶性P－選擇素（sP－selectin）含量升高可作為預測VTE的一個獨立危險因素。Ramacciotti等［10］觀察發(fā)現sP－selectin含量在急性VTE時是升高的。Rectenwald等［11］的研究報告表明急性DVT患者的sP－selectin水平明顯高于對照組，sP－selectin的測定值可用于證實DVT的存在，其敏感性、特異性和安全性和D－二聚體一致。因而，sP－selectin可作為一種評估疑似VTE患者的新的生物標志物。

Blann等［12］進行的血栓形成傾向研究中，隨訪了89例發(fā)生DVT患者至少6個月的sP－selectin血清含量，結果顯示這些患者的血清sP－selectin含量明顯高于正常人群。Ay等［13］研究也提示癌癥患者血清sP－selectin含量和發(fā)生VTE風險密切相關。根據這項研究，與無VTE的癌癥患者相比，伴有VTE的癌癥患者sP－selectin含量更高。

大量的基礎和臨床研究證據表明sP－selectin是一個具有明顯促凝特性的生物標志物，它能夠反映受試者血栓栓塞的狀態(tài)。但是，通過檢測sP－selectin含量來評估VTE風險的臨床可行性需要更多的標準化和干預性試驗來加以完善。

3 炎性細胞因子

既往大量的研究已經證實動脈粥樣硬化，動脈血栓形成與炎癥之間有明顯的聯系。動脈血栓形成與VTE是否有相同的危險因素還需要更多的實驗加以證實［14］。高齡、肥胖、妊娠、惡性腫瘤以及手術都是VTE的常見危險因素，同時在這些狀態(tài)下體內炎性因子的含量也明顯升高，例如C－反應蛋白（CRP）、白介素（IL）1、6、8、10、12和腫瘤壞死因子（TNF），其中CRP含量升高更加顯著。CRP能誘導單核細胞合成組織因子，導致外源性凝血途徑的激活從而促使靜脈血栓形成。Fox等［15］評估了CRP含量在VTE診斷中的敏感性和特異性，結果顯示其敏感性為77%，特異性為66%。因此，CRP測定對VTE診斷的預測價值并不優(yōu)于D－二聚體。一些病例對照研究進一步探討了CRP水平與VTE之間的相互關系。Kanz等［16］研究發(fā)現，CRP、IL－6等炎性細胞因子水平與 VTE總是呈正相關。但在這項研究中，所得數據沒有用體質量指數加以校正。在后續(xù)更多的實驗研究中，校正體質量指數后的數據顯示，VTE和CRP、IL－6以及CRP、IL－6的基因多態(tài)性沒有顯著的統計學意義。在2個大型的前瞻性研究中也沒有找到這些危險因素增加誘發(fā)VTE的證據。因此，炎性細胞因子含量升高并不能作為誘發(fā)VTE的獨立危險因素。

4 凝血因子Ⅷ

凝血因子是一組參與凝血過程的血漿因子。關于各種凝血因子可能誘發(fā)VTE的風險已經有大量的研究。有學者［17－18］研究結果均顯示，Ⅷ因子含量的升高是原發(fā)性VTE的一個危險因素。Guzmán和Salazar［19］研究表明，Ⅷ因子含量的升高也是VTE復發(fā)的危險因素，但其風險的增加不是線性關系，僅在Ⅷ因子水平超過正常大約230%～250%時呈線性，他報道抗凝治療結束后2年內VTE再發(fā)風險接近30%。同樣地，Cosmi等［20］研究報道在中斷抗凝治療后，Ⅷ因子是復發(fā)性VTE的一個獨立危險因素。

目前認為Ⅷ因子的含量是由基因決定的，其中一個主要的決定因素是A、B、O血型系統，非O型血個體比O型血個體的Ⅷ因子含量高。Vormittag等［21］對低密度脂蛋白受體相關蛋白1基因的多態(tài)性進行了研究，其結果顯示此基因不僅與Ⅷ因子含量相關，還與VTE誘發(fā)風險有關，且并不隨血型和血管性血友病因子含量而變化。

大量的實驗結果表明Ⅷ因子可以成為一種原發(fā)性和復發(fā)性VTE誘發(fā)的風險預測指標。然而，由于缺乏適當的干預試驗來指導抗凝治療的持續(xù)時間，因此，Ⅷ因子對VTE診斷和治療的關鍵性作用仍然受到廣泛質疑。

5 凝血酶

凝血酶是一種由凝血酶前體形成的蛋白質水解酶，它能催化纖維蛋白原變成纖維蛋白而促使血液凝固，是凝血過程中的關鍵酶。凝血酶的生成能夠在血漿中通過熒光顯色被測量出來，并能在TG曲線上標示，進而推測出各種其他參數。

Van Veen等［22］報道具有VTE危險因素的一類患者，包括如凝血因子Ⅷ、IX、XI含量升高的患者，蛋白C和S缺乏的患者，X因子R506Q突變的患者，口服避孕藥的女性以及正在進行激素替代治療的患者，其凝血酶生成均明顯升高。在Ay等［23］進行的對癌癥患者2年隨訪VTE發(fā)生情況的研究結果顯示，測量凝血酶生成有助于評價癌癥患者發(fā)生VTE的風險。Sonnevi等［24］研究也發(fā)現，凝血酶生成與VTE的復發(fā)密切相關。

Hron等［25］研究了VTE復發(fā)和凝血酶生成峰值的關系，結果顯示凝血酶生成峰值低于300nM的患者相對于那些凝血酶生成峰值高于400nM的患者具有更低的復發(fā)風險。因此，凝血酶含量的測定，對預測VTE的復發(fā)和指導抗凝的時間具有潛在的臨床應用價值。但這還需要更多的臨床實驗來加以驗證。

綜上所述，雖然多種生物標志物具有潛在的預測原發(fā)性或復發(fā)性VTE發(fā)生的能力，但目前的研究結果卻不令人滿意，只有D－二聚體廣泛地應用于臨床，因此，還需要更多的相關研究來評估其他生物標志物在VTE中的臨床應用價值，使其發(fā)揮診斷VTE和指導抗凝治療療程的作用。

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