經(jīng)外側(cè)裂顯微外科手術(shù)治療島葉膠質(zhì)瘤

許先平，王 鵬，吳明燦

羅國才，楊 勇，陳世潔

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

經(jīng)外側(cè)裂顯微外科手術(shù)治療島葉膠質(zhì)瘤

許先平，王 鵬，吳明燦

羅國才，楊 勇，陳世潔

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討島葉膠質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)，外側(cè)裂手術(shù)技巧及DTI的指導(dǎo)意義。方法：回顧性分析島葉膠質(zhì)瘤經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療12例患者的臨床資料。術(shù)前行MRI 及DTI清楚顯示錐體束，對手術(shù)入路及預(yù)后做出評價。結(jié)果：島葉腫瘤9例全切，3例次全切或大部切除。術(shù)后出現(xiàn)短暫性失語2例，對側(cè)肢體活動障礙加重2例，輕度偏癱及語言功能障礙2例。余患者無異常神經(jīng)精神癥狀。8例為星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級，2例星形細(xì)胞瘤Ⅲ～Ⅳ級，2例混合膠質(zhì)瘤。結(jié)論：大部分島葉膠質(zhì)瘤為低級別膠質(zhì)瘤，癲癇是其最常見癥狀之一。通過顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂可有效切除島葉膠質(zhì)瘤而同時保護(hù)周邊正常結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后殘亡率，提高生活質(zhì)量。

顯微手術(shù)；島葉膠質(zhì)瘤；擴(kuò)散張量成像

島葉位于外側(cè)裂深部，周圍包繞額葉、頂葉和顳葉，大腦中動脈及其分支走行其中，緊鄰內(nèi)囊，基底節(jié)區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)中極易損傷導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和現(xiàn)代影像學(xué)立體定向技術(shù)的發(fā)展及島葉區(qū)域的解剖和功能認(rèn)識逐漸加深，使島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)切除而又不遺留功能障礙成為可能。島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)成功主要取決于兩方面：第一，應(yīng)用顯微外科技術(shù)；第二，術(shù)者對外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度，及手術(shù)相關(guān)輔助技術(shù)等[1-3]?，F(xiàn)回顧性分析我科2008年6月至2010年6月收治的12例島葉膠質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)、病理分型、影像學(xué)特征、手術(shù)及預(yù)后等方面。

1 對象與方法

1.1對象

本組男5例，女7例。年齡36～58歲，平均年齡40.5歲。主訴頭痛、頭暈4例，癲癇發(fā)作7例(其中大發(fā)作2例，部分發(fā)作3例，失神樣發(fā)作2例)，伴有對側(cè)肢體肌力下降及偏身感覺障礙2例，伴有記憶力減退2例。病變部位：5例在左側(cè)優(yōu)勢半球，7例在右側(cè)半球。依據(jù)Yasagil[4]分類：3例為3a型(純島葉腫瘤)，6例為3b型(累及島葉及周圍結(jié)構(gòu)包括顳蓋、額蓋等)，2例為5型(島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng))。腫瘤直徑2.5～6.0cm。

1.2影像學(xué)資料

島葉膠質(zhì)瘤在MRI顯示T1低信號T2高信號，增強(qiáng)掃描顯示不均勻強(qiáng)化或無強(qiáng)化。術(shù)前MRI平掃及增強(qiáng)提示3例為純島葉腫瘤，6例累及島葉及周圍結(jié)構(gòu)包括顳蓋、額蓋等，2例為侵犯島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)。DTI清楚顯示白質(zhì)纖維束走行，2例顯示腦白質(zhì)纖維束被腫瘤推移，其余顯示腫瘤直接浸潤破壞白質(zhì)纖維束。

1.3手術(shù)方法

所有病例均在全麻下采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，剪開硬腦膜后在顯微鏡下解剖外側(cè)裂，釋放腦脊液降低腦壓，顯露大腦中動脈及分支并妥善保護(hù)，當(dāng)腫瘤侵犯周邊組織血管時，很難辨認(rèn)具體血管分布，需保護(hù)分向額葉的血管，特別是額蓋區(qū)和Broca語言區(qū)域。術(shù)中常規(guī)行超聲定位腫瘤邊界。選擇額蓋和顳蓋間切除腫瘤，行瘤內(nèi)切除或分段切除。術(shù)后用罌粟堿棉片濕敷術(shù)野區(qū)防止血管痙攣。特別注意不要損傷豆紋狀動脈分支。顯微鏡下通過切除部位的顏色質(zhì)地來區(qū)分腫瘤與正常組織。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)正常腦組織分界，膠質(zhì)增生或瘤周水腫帶為其切除界限。

2 結(jié) 果

所有病例均在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)切除。9例全切，3例次全切或大部分切除。術(shù)前MRI示3例為純島葉腫瘤，6例累及島葉及周圍結(jié)構(gòu)包括顳蓋、額蓋等，2例為侵犯島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)。而DTI顯示2例術(shù)前四肢肌力正常的患者白質(zhì)纖維束受到腫瘤輕度推移或無明顯變化，3例患者術(shù)前被腫瘤壓迫明顯向健側(cè)推移，7例患者錐體束受腫瘤部分破壞，并部分侵犯深部白質(zhì)。術(shù)后2例有語言障礙，半年后基本恢復(fù)正常。2例偏癱較術(shù)前加重，半年后恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后隨訪1至2年，復(fù)發(fā)2例，2例有輕癱癥狀，余患者癥狀改善或消失。所有患者均服用抗癲癇藥， 2例偶有小發(fā)作。術(shù)后病檢：8例為星形細(xì)胞瘤I～I(xiàn)I級，2例星形細(xì)細(xì)瘤III～I(xiàn)V級，2例混合膠質(zhì)瘤。術(shù)后膠質(zhì)瘤III～I(xiàn)V級，混合膠質(zhì)瘤，以及次全切患者行放化療。

3 討 論

人類島葉是一個高度發(fā)達(dá)結(jié)構(gòu)，屬于旁邊緣系統(tǒng)，發(fā)生學(xué)上屬于新皮層和古皮層之間。島葉位于外側(cè)裂深面，有額、顳葉覆蓋，其深面由淺至深分別為屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核和丘腦等重要結(jié)構(gòu)[3]。島葉與大腦邊緣系統(tǒng)含有諸多功能內(nèi)臟感覺、運(yùn)動系統(tǒng)，如心臟節(jié)律控制、軀體感覺疼痛、運(yùn)動、自覺吞咽、聽覺、前庭、情感及認(rèn)知功能等。島葉的額前部和頂顳交界區(qū)具有高級認(rèn)知功能區(qū)，與相鄰的額顳蓋及對側(cè)島葉存在著語言功能代償[5]。島葉血供大部分源于大腦中動脈M2段，經(jīng)過島葉后葉的長穿動脈同時供應(yīng)冠狀輻射區(qū)及此處的皮質(zhì)脊髓束和丘腦脊髓束，最外囊，外囊，間或屏狀核。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約88%的大腦中動脈主干(M1)或蝶骨嵴段動脈，于頸內(nèi)動脈外側(cè)走行，蝶骨小翼后1cm處平行于前穿質(zhì)下方分叉，而絕大多數(shù)豆紋動脈起源于此處前后，供應(yīng)中心區(qū)和屏狀核[6-7]。

島葉膠質(zhì)瘤多為低級別星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)瘤等，病變一般發(fā)展較慢。依據(jù)Yasagil[4]提出的邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)腫瘤分類，涉及島葉腫瘤分類有以下幾類：單純島葉腫瘤(3a型)，累及島葉及周圍結(jié)構(gòu)包括顳蓋、額蓋等(3b型)，累及島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)(5a型和5b型)，并認(rèn)為島葉膠質(zhì)瘤首先在島葉內(nèi)擴(kuò)展，擴(kuò)展至蓋部、隨后旁邊緣結(jié)構(gòu)，最后到邊緣結(jié)構(gòu)。癲癇是島葉膠質(zhì)瘤最常見臨床癥狀之一，其發(fā)病率高。島葉腫瘤致癲癇發(fā)病機(jī)理尚不明確，有報道[8]稱，切除島葉、顳葉后，其癲癇癥狀控制不佳(42.6%～83.3%)，推測也可能與內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬回、扣帶回和下丘腦引起內(nèi)臟運(yùn)動感覺、嗅覺、記憶、行為異常有關(guān)，另一解釋認(rèn)為源于島葉皮層異常放電。本組中有8例癲癇發(fā)作(66.7%)，腫瘤切除后，有6例癲癇癥狀消失，2例偶有小發(fā)作。

MRI能很好地診斷島葉膠質(zhì)瘤，它能顯示腫瘤的大小、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。特別是擴(kuò)散張量成像(DTI)技術(shù)可在活體上勾畫出腦白質(zhì)主要纖維的解剖結(jié)構(gòu)圖，并能反映腦白質(zhì)纖維的走向。DTI可清楚顯示白質(zhì)纖維束走行于屏狀核和外囊區(qū)分2部分：腹側(cè)和背側(cè)。屏狀核由屏狀核皮質(zhì)纖維束匯入灰質(zhì)，其后側(cè)與額上回、中央前回、中央后回及額后部皮層相連。外囊腹側(cè)有鉤束和枕額束，穿行于屏狀核腹側(cè)，與額眶和中央前回相交于海馬回。顳枕皮層，背側(cè)屏狀核位于不規(guī)側(cè)的殼核灰質(zhì)層和島葉皮層。大部分外囊纖維束匯入屏狀核灰質(zhì)，在邊緣系統(tǒng)如海馬回、犁狀前回。當(dāng)島葉腫瘤壓迫時，內(nèi)囊膝部皮質(zhì)延髓束和內(nèi)囊后支皮質(zhì)脊髓束常受壓變形，當(dāng)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可直接浸潤、破壞相鄰腦白質(zhì)纖維束。DTI 技術(shù)能夠輔助定位皮質(zhì)脊髓束、運(yùn)動區(qū)、視輻射及語言通路[9]。術(shù)前MRI及DTI可為術(shù)者提供腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間解剖關(guān)系，包括其間距方位、白質(zhì)纖維束受腫瘤擠壓程度，為決定手術(shù)方式及切除范圍提供依據(jù)，盡可能避免手術(shù)加重白質(zhì)纖維損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。

根據(jù)錐體束示蹤技術(shù)，仔細(xì)擬定術(shù)前計劃，充分利用外側(cè)裂池的自然間隙，加顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，在保護(hù)腫瘤深部的錐體束的前提下，最大程度地切除腫瘤。術(shù)中皮層電刺激、運(yùn)動誘發(fā)電位、術(shù)中喚醒技術(shù)等應(yīng)用，對島葉膠質(zhì)瘤邊界功能區(qū)的切除均有指導(dǎo)意義[3]。

長期以來，島葉腫瘤手術(shù)方式存在爭議。由于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如偏癱、失語等，過去許多學(xué)者傾向于保守治療，特別對惡性高級別膠質(zhì)瘤，手術(shù)和保守治療術(shù)后存活時間并無明顯差異[5]。隨著顯微外科技術(shù)提高，術(shù)中輔助技術(shù)如立體定向技術(shù)、腦電位檢測等應(yīng)用，特別對島葉解剖功能區(qū)進(jìn)一步認(rèn)識，島葉腫瘤手術(shù)切除術(shù)后存活率和生活質(zhì)量顯著提高。由于島葉腫瘤在種系與原始皮質(zhì)區(qū)有一定親和力，腫瘤增大常常只限于異生皮質(zhì)區(qū)，這種擴(kuò)散方式為島葉腫瘤廣泛性切除而不損傷重要結(jié)構(gòu)提供了理論基礎(chǔ)[10]。

外側(cè)裂翼點(diǎn)入路作為現(xiàn)代手術(shù)重要入路之一，額顳蛛網(wǎng)膜反折形成外側(cè)裂淺部，通常三角腳區(qū)作為抬起額蓋區(qū)域，其內(nèi)側(cè)是顳前回處，此處打開蛛網(wǎng)膜。沿嗅束打開頸內(nèi)動脈池釋放腦脊液。三角腳區(qū)指向島極，此處有M2段血管。外側(cè)裂島葉上部占位的暴露要難于下部，而前半段島葉暴露比后半段容易些。亦有學(xué)者[11-12]為了避免術(shù)后并發(fā)癥，抬起顳前回(正對三角腳區(qū)，蓋區(qū)，中央前回)，可以暴露更多手術(shù)空間。手術(shù)中確定島葉外囊系統(tǒng)(外囊和最外囊)，尾狀核平基底節(jié)，上環(huán)島溝(錐體束和內(nèi)囊)，沿島蓋部動脈處電凝蛛網(wǎng)膜，平行島葉鉤回，在軟腦膜下切至外側(cè)裂上升支，內(nèi)上側(cè)至上環(huán)島溝(中央半卵區(qū))，內(nèi)側(cè)至運(yùn)動纖維上升支，防止損傷豆紋動脈，常保留一層內(nèi)側(cè)腫瘤組織。

通常情況下，外側(cè)裂一打開，腫瘤即暴露在視野范圍。有時M2血管被腫瘤擠壓迂曲變形，不好辨認(rèn)，可先行島葉腫瘤內(nèi)部切除以獲得更多空間視野。當(dāng)M2段主干確定，進(jìn)一步島葉上下環(huán)溝來界定切除范圍。通過軟膜下切除，可以避免損傷大腦中動脈及分支血管。腫瘤切除時一定要原位、囊內(nèi)、分塊切除，切不可用力牽拉。盡可能保護(hù)腫瘤周邊的小血管，因?yàn)闃O可能是供應(yīng)內(nèi)囊和丘腦的穿支動脈。只有顯微鏡下切除才能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤和正常腦組織的界限，減少手術(shù)盲目性[7]。切除邊界[13]：內(nèi)囊為深部腫瘤切除的邊界。島葉內(nèi)側(cè)及后側(cè)止于正常腦白質(zhì)，以尾狀核為界，切至灰質(zhì)，保護(hù)內(nèi)囊。上至冠狀輻射區(qū)，下至內(nèi)囊的豆?fàn)詈撕蟛亢惋D葉主干，前內(nèi)側(cè)至內(nèi)囊前支，后外側(cè)至島葉軸區(qū)，后內(nèi)側(cè)至前穿質(zhì)，后側(cè)基底節(jié)區(qū)切除范圍止于M1段，內(nèi)側(cè)止于嗅束。后側(cè)島葉膠質(zhì)瘤切除時需抬起Heschl回，顳前回，緣上回，中央后回，此處有M2段血管穿行供應(yīng)內(nèi)囊。

外豆紋動脈在前穿質(zhì)區(qū)進(jìn)入供應(yīng)血管，沿著腫瘤內(nèi)側(cè)至內(nèi)囊后支，深部M3穿動脈沿腫瘤背側(cè)供應(yīng)冠狀輻射區(qū)，M2和M3分支在外側(cè)裂區(qū)扇形分開至島葉皮層和蓋部。術(shù)中注意防止損傷運(yùn)動纖維束、外側(cè)豆紋動脈和后側(cè)深部M3穿動脈，而術(shù)后并發(fā)癥原因多歸于冠狀輻射缺血病變和內(nèi)囊損傷[14]。外側(cè)豆紋動脈走行于鉤束屏狀核之間，在手術(shù)中具有重要意義。Yasagil和Lang 認(rèn)為手術(shù)開始時沿大腦中動脈辨認(rèn)外側(cè)豆紋動脈，為切除深部界限。Tanriover提出手術(shù)范圍界定為島閾，豆紋動脈入前穿質(zhì)前，盡量保護(hù)豆紋動脈[10]。Yasagil 認(rèn)為在鉤束上保留一層腫瘤組織，以保護(hù)鉤束和屏狀核背側(cè)。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.003

2012-11-05

許先平(1969-)，男，湖北仙桃人，主任醫(yī)師，主要從事顱內(nèi)腫瘤的治療工作；通訊作者：陳世潔，E-mail：cz89@sohu.com。

R739.41

A

1673-1409(2012)12-R006-03