復(fù)雜型顱蓋底聯(lián)合骨折處理新技巧

程凱敏，黃警銳，肖 虹

復(fù)雜型顱蓋底聯(lián)合骨折在顱腦傷的病例中常見。由于骨折范圍大，常涉及靜脈竇、顱神經(jīng)和相鄰器官骨結(jié)構(gòu)的損傷，處理有一定難度，手術(shù)中暗藏風(fēng)險。2009年2月～2011年12月我科在傳統(tǒng)的手術(shù)方法上進(jìn)行改進(jìn)，并輔以特殊器械和新材料的應(yīng)用，對復(fù)雜型顱蓋底聯(lián)合骨折病例的治療進(jìn)行了新的探索，取得了比較好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性24例，女性5例;年齡16～78歲，平均42.3歲。損傷原因:道路交通傷19例，墜落傷5例，重物砸傷4例，擠壓傷1例。損傷類型:跨顱蓋中線骨折2例，骨折延長至前顱窩底5例，骨折延長至中、后顱窩底22例(其中跨左右顱蓋底骨折2例);閉合性骨折21例，開放性骨折8例。骨折引起嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)及面聽神經(jīng)損害19例;損傷蝶頂竇4例、乙狀竇5例、海綿竇2例、橫竇4例及矢狀竇2例。合并顱內(nèi)血腫或腦挫傷27例，單純大面積粉碎性骨折2例。

2 治療 術(shù)前常規(guī)頭顱CT平掃，同時行頭顱CT連續(xù)掃描和三維數(shù)字立體成像。術(shù)區(qū)嚴(yán)格消毒，切開并翻起皮瓣后用骨膜剝離器小心分離骨折區(qū)周圍的骨膜。對延長至術(shù)區(qū)以外的骨折線先用骨蠟、生物膠進(jìn)行妥善止血后，再選擇適當(dāng)?shù)倪B接片和鈦釘固定牢靠。在骨折線邊緣選擇顱骨鉆孔4～6處。根據(jù)實(shí)際情況，分別選用銑刀、線鋸或高速磨鉆，對已經(jīng)發(fā)生骨折的顱骨進(jìn)行清理。對前顱窩底的骨折片可用咬骨鉗或持針器小心整復(fù)后保留;用明膠海綿、肌片或采取翻轉(zhuǎn)硬膜縫合來對破損的硬膜上的靜脈竇進(jìn)行處理;探查和處置硬膜下的損傷;對顱底和顱蓋破損的硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，并將其縫吊在骨窗緣;如腦挫傷不嚴(yán)重或顱內(nèi)壓不太高的病例，可將起出的骨折片用連接片或鈦網(wǎng)進(jìn)行拼接成型，再用可吸收顱骨鎖或連接片將已整復(fù)的骨瓣放回骨窗并固定;如顱內(nèi)壓較高的病例則在以上處理后，修整好骨窗緣，留置適宜的骨窗準(zhǔn)備外減壓。分層縫合頭皮，視術(shù)區(qū)范圍大小和滲出多少決定是否留引流條。

3 結(jié)果 所有病例術(shù)后給予防治感染等綜合治療，3d后觀察傷口，更換敷料，復(fù)查頭顱CT平掃和顱骨三維成像。23例同期行顱骨還納，6例行Ⅱ期顱骨修補(bǔ)。所有病例7～10d拆線，27例Ⅰ期愈合，2例術(shù)區(qū)發(fā)生感染，經(jīng)局部換藥痊愈。

討 論

復(fù)雜型顱蓋底聯(lián)合骨折特指在顱腦傷中1條或多條涉及到顱蓋顱底的大跨度骨折，骨折線常超出手術(shù)區(qū)域。這類骨折線或與硬腦膜靜脈竇交叉，易引起難以控制的大出血;或因大面積粉碎骨折造成顱腔、眶頂或相鄰器官的神經(jīng)和骨性結(jié)構(gòu)破壞，嚴(yán)重影響病人的器官功能和容貌［1］。對這類病人如認(rèn)識不足，極易在手術(shù)中進(jìn)一步加重病情，造成新的顱神經(jīng)損傷，遺留更多后遺癥，嚴(yán)重者可以發(fā)生致命性的大出血，給病人帶來災(zāi)難性的后果［2］。

在臨床實(shí)踐中，我們對這類病例總結(jié)出以下處理經(jīng)驗(yàn):(1)充分認(rèn)識復(fù)雜性顱蓋底聯(lián)合骨折的嚴(yán)重性，對每例疑似病人應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)檢查創(chuàng)傷部位的傷情，參照CT平掃、顱骨三維成像或CR片，對骨折可能涉及的范圍、有可能損傷的靜脈竇或顱神經(jīng)作出初步的評估［3］。(2)依據(jù)初步的評估情況做好與病人家屬的充分溝通;準(zhǔn)備好手術(shù)中可能需要的特殊器械和耗材。(3)初步的評估情況也是設(shè)計(jì)手術(shù)切口的重要依據(jù)，切口既要考慮到能盡量包含骨折范圍，有利于手術(shù)顯露;又要顧及到手術(shù)操作不要對病人造成太多的新?lián)p傷［4］。(4)術(shù)前及術(shù)中充分的消毒、清創(chuàng)是必要的。采用“先固定、后清理、再修補(bǔ)”三位一體手術(shù)方式是本文強(qiáng)調(diào)的重要環(huán)節(jié):翻起皮瓣后要仔細(xì)辨識骨折線的實(shí)際走向、范圍和內(nèi)外板分離的情況。對預(yù)定的手術(shù)操作范圍以外的骨折線應(yīng)及早選用合適的鈦連接片固定。這一步驟是處理的關(guān)鍵，既往針對類似病例的手術(shù)，常因?qū)ρ娱L至術(shù)區(qū)外或到顱底的骨折線未先行固定，在緊接的顱骨鉆孔、鋸線或咬除中造成新的顱神經(jīng)損傷，或發(fā)生難以控制的大出血。(5)涉及到前顱窩底的骨折可將眉弓以上的骨片小心取下，以備后用;而顱底眶頂?shù)墓钦燮嘤薪钅せ蚣∪饩o密附著，所以應(yīng)在器械的輔助下經(jīng)復(fù)位后盡可能地保留，這對日后病人顱神經(jīng)和眼球運(yùn)動的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ);如眉弓附近的骨折片不便線鋸或鉗咬，則可用高速磨鉆慢慢切割，切忌猛咬或硬拉，魯莽的操作有可能造成不必要的新?lián)p傷。(6)跨中線或延長至中、后顱窩的骨折線常伴不同程度的靜脈竇損傷，術(shù)前由于骨折片的壓迫可能給術(shù)者以出血不太多的假象，如估計(jì)不足或操作不當(dāng)則有可能在術(shù)中整復(fù)骨折或取出骨折片時發(fā)生致命性的大出血。(7)如遭遇靜脈竇的出血一定不要慌亂，除加快輸血輸液的同時，可在吸引器的幫助下迅速找到靜脈竇破口。對小范圍的破口可用明膠海綿或止血纖維直接壓迫，而對大范圍的破口則應(yīng)根據(jù)損傷的類型、部位和臨近腦組織損傷的情況選擇切開竇旁硬膜，從硬膜內(nèi)面向顱骨側(cè)壓迫;或在破口兩端行臨時阻斷，爭取時間進(jìn)行破口修補(bǔ);也可選擇延長手術(shù)切口，擴(kuò)大或另開骨窗，在直視下對出血的地方進(jìn)行處理;對病人今后影響不大的靜脈竇(如蝶頂竇、巖上竇、矢狀竇前1/3段等)則可考慮直接縫扎［2，5］。此時切忌通過硬膜與顱骨的間隙對遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域的骨折延長線附近的血腫進(jìn)行盲目吸除，在手術(shù)顯露不良的情況下，這樣的操作?？梢痣y以控制的大出血。在沒有確定術(shù)區(qū)以外的硬膜出血已經(jīng)妥善處理的時候，也不要盲目在骨窗緣密集懸吊硬膜，因這樣的操作會造成術(shù)區(qū)出血停止的假象，而臨近部位硬膜外新的血腫可能正在形成，緊隨的腦膨出就會給手術(shù)帶來極大的麻煩。(8)對單純或腦挫傷不嚴(yán)重的病例，可考慮在完成前期手術(shù)操作后用自身材料或人工腦膜修補(bǔ)硬膜，并將整復(fù)的骨瓣原位還納。部分顱骨破碎較嚴(yán)重的可利用連接片或鈦網(wǎng)將骨塊逐步拼接復(fù)原，并固定在骨窗處。骨瓣的及早復(fù)原除免除再次顱骨修補(bǔ)的麻煩外，對防止術(shù)區(qū)曾經(jīng)破損的靜脈竇再出血也有幫助。(9)術(shù)區(qū)是否放置引流條依手術(shù)范圍的大小和滲出的多少而定。

［1］ Kral T，Zentner J，Vieweg U，et al.Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures［J］.Neurosurg Rev，1997，20(1):19.

［2］ Neal CJ，Ling GSF，Ecklund JM.Management of ballistics trauma to the head//Ryan J，Schwab WC.Ballistic trauma［M］.2nd ed.USA:Springer，2005，:325-347.

［3］易聲禹.顱腦損傷的手術(shù)指征//易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:261.

［4］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:255.

［5］只達(dá)石，崔世民，張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:16-18.