MDCT心臟冠狀動(dòng)脈成像在心肌橋診斷中的價(jià)值

吳關(guān)鑫，徐華昌，劉德翰，鄧支那 (石首市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 石首 434400)

羅玉新，張 鑒 (石首市人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 石首 434400)

MDCT心臟冠狀動(dòng)脈成像在心肌橋診斷中的價(jià)值

吳關(guān)鑫，徐華昌，劉德翰，鄧支那 (石首市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 石首 434400)

羅玉新，張 鑒 (石首市人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 石首 434400)

目的：應(yīng)用多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影(Multidetector coronary CT Angiograply，MD CCTA)，結(jié)合回顧性心電門控多時(shí)相重建技術(shù)，評(píng)價(jià)MDCT在心肌橋診斷中的價(jià)值。方法：收集2008年7月至2011年12月間因胸悶、胸痛或心前區(qū)不適患者280例行多排螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈成像檢查資料，檢出心肌橋患者38例。使用Philips Brilliance 16排螺旋CT行回顧性心電門控多時(shí)相重建檢查，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描技術(shù)，將興趣區(qū)置于降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈窗層面,閾值設(shè)為150Hu，當(dāng)興趣區(qū)密度達(dá)到閾值時(shí)，掃描自動(dòng)進(jìn)行。用雙筒高壓注射器注入高濃度對(duì)比劑，流率4.5～5.0ml/s，對(duì)比劑用量90～100ml；對(duì)比劑-生理鹽水混合物，流率3.0～4.0 ml/s，用量30～50ml。在R-R間期內(nèi)，重建45%及75%時(shí)相。選擇冠狀動(dòng)脈顯示最佳的原始數(shù)據(jù)，使用心臟冠狀動(dòng)脈分析軟件處理，評(píng)價(jià)心肌橋血管及其周圍情況。結(jié)果：在38例心肌橋患者中，共46處壁冠狀動(dòng)脈，18處位于LAD近端(39.13%)，20處位于LAD中段(43.48%)，3處位于第一對(duì)角支(6.52%)，3處位于第二對(duì)角支(6.52%)，2處位于中間支(4.35%)。平均長(zhǎng)度(15.6±5.5)mm，平均深度(3.6±2.1)mm。30例可以評(píng)價(jià)收縮末期和全舒張期壁冠動(dòng)脈狹窄程度及變化情況，10例收縮末期明顯狹窄。結(jié)論：16層MD CCTA能準(zhǔn)確判斷出心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈，是可靠無創(chuàng)性診斷心肌橋較好的方法。

冠狀動(dòng)脈；心肌橋；多排螺旋CT (MDCT)；計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)

隨著多排螺旋CT(MDCT)在冠狀動(dòng)脈成像中的應(yīng)用，這種無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈疾病診斷方法的應(yīng)用正逐漸推廣，MDCT在心肌橋的臨床研究方面起著越來越重要的作用。MDCT作為一種無創(chuàng)影像診斷技術(shù)，可以直接觀察壁冠動(dòng)脈的心肌覆蓋范圍、血管狹窄程度，在心肌橋診斷上具有重要的臨床價(jià)值。我們利用16層多排螺旋CT血管成像技術(shù)，旨在探討多排螺旋CT對(duì)心肌橋診斷的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

收集我院2008年7月至2011年12月間因胸悶、胸痛或心前區(qū)不適等癥狀疑為冠心病患者280例。行MDCT心臟冠狀動(dòng)脈成像檢查，無其他明顯心臟癥狀；其中38例診斷為心肌橋，男性28例，女性10例，年齡40歲到78歲，平均年齡(55.6±12.6)歲。全部病例均為室性心律，均無嚴(yán)重腎功能不全及碘劑過敏。排除心律過快、心律不齊、哮喘及不能配合者。

檢查前6h禁食水，安靜休息20～30min，控制心律，HR>80次/min者，檢查前1h口服β受體阻斷劑(倍他樂克)50～100mg，HR>70次/min但不超過80次/min者劑量減半，25～50mg。對(duì)心律不齊、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘不能配合檢查、碘劑過敏者嚴(yán)禁檢查。

檢查設(shè)備為Philips Brilliance 16 層螺旋CT機(jī)，行回顧性心電門控檢查，一次屏氣12～16s，掃面層厚0.75mm×16，探測(cè)器機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.4s，電壓140kV，電流400～600mAs。采用團(tuán)注血管跟蹤方式觸發(fā)掃描，ROI置于主動(dòng)脈窗層面之降主動(dòng)脈，閾值為150Hu，當(dāng)興趣區(qū)密度達(dá)到閾值時(shí)，掃描自動(dòng)進(jìn)行。采用medrad 雙筒高壓注射器，對(duì)比劑為碘普羅胺(Ultravist 370mgI/ml)，用量90～100ml，流率4.5～5.0ml/s。注射方案：0.9% 生理鹽水20ml(4ml/s)+370碘普羅胺100ml(4.5～5.0ml/s)+370碘普羅胺與0.9%生理鹽水混合劑30ml(3.0～4.0ml/s)自動(dòng)連續(xù)注射。在R-R間期內(nèi)，重建45%及75%時(shí)相，并間隔10%重建0%～90%10個(gè)時(shí)相，重建層厚0.8mm，重建間隔0.4ml。將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站EBW；使用冠狀動(dòng)脈分析軟件。選擇冠狀動(dòng)脈顯示最佳的原始數(shù)據(jù)，進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR) 多平面重建(MPR) 最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)并保存圖像，在工作站上觀察評(píng)價(jià)各支冠狀動(dòng)脈血管及其周圍情況。

2 結(jié) 果

280例MDCT心臟冠狀動(dòng)脈成像均能成功評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈及其分支，掃描期間無意外事件發(fā)生，掃描持續(xù)時(shí)間為12～16s，平靜呼吸屏氣掃描。本組資料共檢出心肌橋患者38例，占研究總數(shù)的16.66%，顯示壁冠狀動(dòng)脈46處，18處位于LAD近端(39.13%)，20處位于LAD中端(43.48%)，3處位于第一對(duì)角支(6.52%)，3處位于第二對(duì)角支(6.52%)，2處位于中間支(4.35%)。長(zhǎng)度在8～28.6mm之間，平均長(zhǎng)度達(dá)到(15.6±5.5)mm；深度在1.5～6.8mm之間，平均深度達(dá)到(3.6±2.1)mm。30例可以評(píng)價(jià)收縮末期和舒張末期壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度及變化情況，以4D電影模式顯示壁冠狀動(dòng)脈于心臟收縮期出現(xiàn)短暫的閉塞-收縮期狹窄或擠牛奶樣現(xiàn)象。10例收縮末期明顯狹窄；8例近段冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化征象。

3 討 論

心肌橋(Myocardial bridging，MB)是一種常見的冠狀動(dòng)脈先天變異。最早于1937年由Reyman 尸檢注意到。1960年P(guān)rotmann等首次通過冠狀動(dòng)脈造影在活體上從影像學(xué)的角度上描述了冠狀動(dòng)脈前降支于心肌收縮期出現(xiàn)短暫的閉塞，首次引入“心肌橋”概念[1]。心肌橋在人群中發(fā)現(xiàn)率報(bào)道并不完全一致，其中尸檢發(fā)現(xiàn)率為5.4%～85.7%，冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為0.5%～16.0%，明顯低于尸檢[2]。我們以冠狀動(dòng)脈上方有心肌覆蓋作為判斷依據(jù)，而表淺的壁冠狀動(dòng)脈不完全走行于淺表心肌內(nèi)或緊鄰淺表心肌，心肌纖維CT上無法顯示，判斷難度較大，可能是本研究發(fā)現(xiàn)率低于尸檢的主要原因。

心肌橋的診斷長(zhǎng)期以來主要依靠選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCA)[3]，以收縮期發(fā)生的典型“擠奶”征，即壁冠狀動(dòng)脈收縮期發(fā)生明顯的擠壓、變窄，而舒張期又恢復(fù)到臨近血管的相同狀態(tài)，作為心肌橋診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。文獻(xiàn)報(bào)告其檢出率為0.41%～1.16%。但SCA并不能顯示心肌橋本身，因此有創(chuàng)的SCA限制其作為心肌橋篩查診斷價(jià)值[4]。而MDCT心臟冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，能在不同的方位較直觀地顯示壁冠狀動(dòng)脈的位置、走行、長(zhǎng)度、深度，以及心肌橋的長(zhǎng)度、管腔的狹窄程度，準(zhǔn)確定量分析相關(guān)指標(biāo)，能顯示心肌運(yùn)動(dòng)變化同壁冠狀動(dòng)脈的關(guān)系；本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。MD CCTA可作為冠狀動(dòng)脈疾患首選的檢查方法。

心肌橋?qū)е滦募∪毖靶募∈Щ钆R床主要表現(xiàn)為胸痛或心絞痛，其發(fā)生機(jī)制與以下因素相關(guān)：①心肌橋收縮期狹窄使心肌灌注減少，尤其是收縮期狹窄較重甚至閉塞者，可持續(xù)至舒張?jiān)?、中期，使心肌有效灌注減少，導(dǎo)致心肌缺血[5]。②心肌橋部位的冠狀動(dòng)脈較其他冠狀動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣而導(dǎo)致心肌缺血[6]。③當(dāng)患者心肌耗氧量增加，加重心肌橋所致的心肌灌注不足，心率加快，舒張期血液灌注時(shí)間短，心肌收縮力加大，增加血管受壓程度造成心肌缺血。心肌橋也能產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥：心絞痛、心肌梗死，心功能異常，房室傳導(dǎo)阻滯，心率不齊，心動(dòng)過速和猝死；臨床報(bào)道因心肌橋致心肌缺血引其嚴(yán)重心肌梗塞、猝死的病例屢見不鮮[7]。研究還發(fā)現(xiàn)，心肌橋段及遠(yuǎn)段冠脈很少發(fā)生粥樣硬化病變，而心肌橋段近段的冠脈粥樣硬化的發(fā)生率卻很高，這可能由于心肌橋?qū)ζ湎鹿诿}有保護(hù)效應(yīng)，收縮期血流控制處于低壓狀態(tài)，而不易發(fā)生粥樣硬化；心肌橋段近段的冠脈卻承受更大壓力的血流沖擊，發(fā)生粥樣硬化機(jī)率增加[8]。本組病例也提示冠脈粥樣硬化病變發(fā)生在心肌橋近段，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MD CCTA對(duì)心肌橋的診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用價(jià)值[9]：①其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，與該血管段兩端走行正常的血管相比壁冠狀動(dòng)脈邊緣有時(shí)模糊，偶見血管偏細(xì)，軸位能直接顯示。②對(duì)于心肌橋較厚者，能較好地顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋的關(guān)系，有助于壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度與心肌橋厚度、肌橋纖維走行方向、與比鄰動(dòng)脈關(guān)系的評(píng)價(jià)。③16層多排螺旋CT的出現(xiàn)，獲取的冠狀動(dòng)脈圖像信息大多能滿足其影像學(xué)評(píng)價(jià)；除評(píng)價(jià)心肌橋及壁冠狀動(dòng)脈外，還能觀察心肌橋前、后動(dòng)脈的粥樣硬化改變及心肌性活的評(píng)價(jià)。④MD CCTA安全性較好，無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，可以作為檢測(cè)和診斷心肌橋首選的檢查方法。

總之，隨著MSCT冠脈成像技術(shù)迅猛發(fā)展，開辟了冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)成像新的里程碑，MD CCTA在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，為臨床診斷和治療提供了更具價(jià)值的信息，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1]Berry J F，vonMering G O，Schmalfuss C， et al.Systoliccompression of the left anterior descending coronary artery: a case series ，review of literature，And therapeutic options including stenting[J].Catheter Cardiovasc Interv，2002，56：58-63.

[2]Arjomand H，Alsalman J，Azain J，et al.Myocardial bridging of left circumflex oronary tery ssociated with acute myocardialinfarction[J].J Invasive Cardiol，2000，12：431-434.

[3]盧竟前.心肌橋診治研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2006，27(2)：191-193.

[4]Tio R A，Van Gelder I C，Boonstra P W，et al.Myocardial bridging in a survivor of sudden cardiac neardeath：role of intracoronary Doppler flow measurements and angiography during dobutamine stress in the clical evaluation[J].Heart，1997，77：280-282.

[5]kohlenkamp S，Hort W，Ge J，et al.Update on myocardial bridge[J]. Circulation，2002，106：2616.

[6]Kodama K，Morika N，Hara Y，et al.Coronary vasospasm at the site of ardial bridge，report of two case[J].Angiology，1998，49(8)：659-663.

[7]Low A F，Chia B L，Ng W L，et al.Bridge over troubling spasm： is the association of myocardial bridging and coronary artery spam adistinct entity three case reports[J].Angiology，2004，55(19)：2217-220.

[8]羅初凡，杜志明，胡承恒，等.冠狀動(dòng)脈心肌橋一缺血性心臟病的關(guān)系 附9例報(bào)告 [J].新醫(yī)學(xué)，2001，32(6)：332-334.

[9]張兆琪，馬曉海.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像——無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查的新紀(jì)元[J]. 中華放射學(xué)雜志，2006，40(8)：789-791.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.08.003

R445.3

A

1673-1409(2012)08-R005-03

2012-06-11

吳關(guān)鑫(1963-)，男，湖北石首人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床影像診斷及介入治療工作。

[編輯] 一 凡