胸腹聯(lián)合傷37例診治

陳 健

胸腹聯(lián)合傷(combined thoracoabdominal injury，CTI)傷情復雜，病情兇險，處理不及時常危及病人生命。因此胸腹聯(lián)合傷的早期診斷和治療非常重要。本文收集我院1994年11月～2008年11月期間診治的此類損傷37例，現(xiàn)回顧性分析并報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組37例中男性29例，女性8例;年齡14～67歲，平均38歲。刀刺傷21例，擠壓傷5例，道路交通傷6例，墜落傷3例，槍彈傷1例，其他傷1例。就診時間:傷后≤1h入院27例，1～4h 8例，＞4h 2例。動脈收縮壓 ＜60mmHg者19例。37例均有血氣胸，其中左側(cè)27例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。術前明確膈肌損傷14例，余23例為術中證實。左側(cè)膈肌破裂28例，右側(cè)9例。

2 治療與結(jié)果 本組均急診行胸腔閉式引流術。6例病情危重未行任何輔助檢查，直接開胸搶救。經(jīng)破損膈肌處理腹內(nèi)臟器損傷25例，其中左側(cè)19例，右側(cè)6例。胸腔閉式引流術后，剖腹探查同時修補膈肌7例;先開胸后剖腹1例，先剖腹后開胸3例，胸腹聯(lián)合切口1例。

全組死亡4例(10．8%)。死亡原因:2例死于失血性休克，1例死于心臟壓塞，1例死于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)致多器官功能衰竭。死亡病例創(chuàng)傷指數(shù)(TI)均在20以上。

討 論

CTI患者常伴有呼吸功能障礙，閉合性損傷造成的呼吸循環(huán)功能障礙更加嚴重，常因延誤時機或者術中準備不足而致病人死亡。筆者曾有1例左側(cè)胸腹聯(lián)合傷病人，左開胸后經(jīng)左膈肌處理腸系膜上血管損傷，止血不利，剖腹止血后病人發(fā)生DIC而死亡。同時，我們認為任何第4前肋以下的穿透傷均應想到傷及膈肌和腹內(nèi)臟器的可能。部分銳器傷患者，膈肌破口小，經(jīng)腹探查時易漏診。本組7例剖腹手術均未漏診膈肌損傷。

應強調(diào)胸腹腔穿刺診斷?？剐菘送瑫r應及時手術止血，決不能等休克糾正后再行手術。王正國［1］主張在手術控制出血前宜限制晶體液，尤其在心臟大血管損傷時更具有實際意義［2］。我們在救治中也注意到膠體液、血制品的術前補充。

CTI的手術指征:(1)對疑有心臟、大血管、氣管支氣管損傷者，先開胸，后經(jīng)膈肌裂口探查腹部;(2)右側(cè)CTI尤其是開放性損傷，多有肝頂部損傷，應右開胸擴大膈肌裂口修補;(3)左側(cè)閉合性CTI，如無心臟壓塞或大量血胸，宜胸腔閉式引流后剖腹探查，必要時經(jīng)腹擴大膈肌創(chuàng)口探查胸腔或者待腹部情況平穩(wěn)后決定是否開胸;(4)胸腹損傷均重，優(yōu)先開胸探查，必要時同時探查胸腹;(5)胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，若非病人生命體征極其不穩(wěn)定應盡可能避免［3］。處理胸腹部大血管的銳性損傷，應良好暴露，辨清解剖，這是止血成功的必要因素［4］。有效的止血方法是壓迫，然后直接縫合修補血管裂口。本組1例降主動脈破裂，分別阻斷遠近端，5min完成修補，病人痊愈出院。對于CTI合并血氣胸行胸腔閉式引流后，如呼吸困難沒有明顯緩解或緩解后加重，應考慮膈疝。疝內(nèi)容物以大網(wǎng)膜、胃多見，本組1例患者疝入臟器為胃、結(jié)腸、脾臟、部分空腸、大網(wǎng)膜、小腸系膜。判斷疝入胸腔的腹腔臟器的活力是其還納的關鍵。

CTI患者術后早期可出現(xiàn)心臟衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等，強調(diào)呼吸循環(huán)功能的支持，給予有效解痙、鎮(zhèn)痛、胸壁固定、協(xié)助排痰;對呼吸道分泌物較多，可能出現(xiàn)阻塞者，早期給予輔助機械通氣，應用呼氣末正壓通氣模式。合理使用抗生素、利尿劑及血管活性藥物等，早期短時間大劑量應用腎上腺皮質(zhì)激素，可抑制全身炎癥反應綜合征，減少多器官功能障礙的發(fā)生［5］。

CTI的治療原則:(1)先處理影響呼吸循環(huán)功能的致命傷;(2)急診胸腔閉式引流術，贏得進一步處理的機會;(3)胸腹傷均重者先處理胸傷或分2組同時手術;(4)術中全面檢查，避免遺漏;(5)合并腹部空腔臟器損傷時力求簡單的治療，必要時外置，行二次手術。

CTI多見于中青年人群，病情兇險，死亡率高，易漏診。常見的死因是失血性休克，手術是唯一的治療方法，手術入路視具體情況而定，早期診治是挽救生命的關鍵。

［1］ 王正國．多發(fā)傷的救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1):1 －3．

［2］高勁謀．胸部創(chuàng)傷診治中幾個重要問題［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(5):257 －258．

［3］田進濤，陳志強，宋小平，等．胸腹聯(lián)合傷的臨床特點和早期救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(3):186 －189．

［4］劉維永，蔣耀光．胸部損傷［M］．長春:吉林科學技術出版社，1999:1－5．

［5］王勝利，胡型銻，楊美高，等．胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(4):269．