《傅青主女科》舒肝解郁法臨床用藥特點(diǎn)

陳炳艷，指導(dǎo)：叢慧芳

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001)

《傅青主女科》是一部婦產(chǎn)科學(xué)專著，對(duì)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾論述頗為詳細(xì)，全書處方178首，其中“女科”上下卷共83首處方,涉及舒肝解郁的則有56首。在“女科經(jīng)論”中引方約之說：“凡夫人病多是氣血郁結(jié)，故治以開郁氣為主，郁開氣行，而月候自調(diào)，諸病自瘥”。歷代醫(yī)家治療婦女郁證，不外乎直接應(yīng)用辛燥芳香的疏肝理氣、化痰解郁藥物，而《傅青主女科》在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用臟腑學(xué)說，從肝、脾、腎三者在婦女生理上和病理上的作用，并從肝、脾、腎三方面對(duì)婦女郁證辨證論治，別具匠心，靈活多變，藥物用量輕，藥味精煉，強(qiáng)調(diào)解郁盡可能避免用損耗陰血較大的藥物，故芳香辛燥之品而取輕清之品。

1 調(diào)經(jīng)

《傅青主女科》調(diào)經(jīng)方劑共15首，其中13首方用舒肝之白芍，且多為君藥，故古人有“女子以肝為先天”的說法。調(diào)經(jīng)不宜過用甘潤(rùn)或辛燥之品，以免滯礙脾陽或耗傷胃陰。舒肝在于通調(diào)氣機(jī)，以開郁行氣為主，佐養(yǎng)肝之品，使肝氣得疏，氣血調(diào)暢，則經(jīng)病可愈。在治療年未老經(jīng)水?dāng)嗟囊娼?jīng)湯中，青主曰：“此方心、肝、脾、腎四經(jīng)同治之藥也。妙在補(bǔ)而通之，散以開之耳。倘徒補(bǔ)則郁不開而生火，徒散則氣益衰而耗精，設(shè)或用攻堅(jiān)之劑、辛熱之品，則非徒無益，而又害之也。”此方以白芍柔潤(rùn)肝木，熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血添精以滋肝腎；人參、白術(shù)、山藥健脾益氣以化經(jīng)源；酸棗仁、沙參安神益氣；少佐柴胡一錢宣達(dá)郁氣，有“補(bǔ)以通之”“散以開之”的功效。

例1 任某,31歲，會(huì)計(jì)，已婚，哈爾濱道外區(qū)人。患者孕0產(chǎn)0。13歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)一向偏遲，婚后5年不孕。近年來月經(jīng)偏遲日多，有時(shí)3個(gè)月余始潮。半年來月訊杳然無期，初尚以為妊娠，后經(jīng)各種檢查確屬經(jīng)閉，遂來我診?；颊呙纥S無華，腰酸神倦，畏寒尿頻，性生活淡漠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象沉細(xì)無力。證屬肝、脾、腎虛虧，癸源不足，命門火衰。治療：益腎健脾柔肝，調(diào)理沖任，佐以溫陽之品。方藥:益經(jīng)湯加減。熟地黃30 g，炒山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子15 g，菊花15 g，當(dāng)歸15 g，酒白芍15 g，炒白術(shù)30 g，杜仲6 g，柴胡3 g，砂仁3 g，黨參15 g，紫河車10 g，鹿角膠9 g，酸棗仁6 g。水煎服,日1劑。10劑后自覺癥狀明顯改善，藥后經(jīng)血來潮，經(jīng)行量少，色淡紅，神疲畏寒減輕，性欲感增強(qiáng)，效不更方，繼續(xù)服用上方20劑，鞏固療效。

按:《傅青主女科》提出：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則氣不能入于腎中，腎之氣郁而不宣發(fā)矣”。[1]叢慧芳老師認(rèn)為，該患者經(jīng)閉，月經(jīng)偏后，久而不孕，腎陽偏虛，又兼肝郁，本應(yīng)解郁溫陽治療。但臨證遇此類久不妊娠者，多有性欲淡漠之癥，若一味認(rèn)為陽虛則不可。愈不孕者，經(jīng)血愈不足，此理為肝氣郁結(jié)，久而化火，火熱煎熬津液，同時(shí)肝郁克脾，脾虛運(yùn)化無力，則至經(jīng)血不足，方用益經(jīng)湯加紫河車、鹿角膠血肉有情之品補(bǔ)腎溫陽，以白術(shù)、山藥、山茱萸、枸杞子則肝脾腎得此補(bǔ)矣。叢師認(rèn)為“滋補(bǔ)之品不可過于滋膩”，因此在此方中酌加砂仁防止滋補(bǔ)之品太過也；此方去牡丹皮，因寒之有余而熱之不足也。

叢師治療婦人疾病的思想：“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)大法，藥味均衡，藥量不可過也?！闭缜嘀髟疲骸罢劙Y不落古人窠臼，制方不失古人之準(zhǔn)繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然?！币允娓谓庥魹橹行?，但不用辛燥之品，而滋潤(rùn)之物已達(dá)其治療目的。

2 止帶

《沈氏女科輯要》曰：“帶下，女子生而即有，津津常潤(rùn)，本非病也，但過多則為病。”[2]帶下病是婦科常見病、多發(fā)病。病因青主曰:“帶脈之傷，非獨(dú)跌閃挫氣己也，或行房而放縱，或飲酒而癲狂，雖無疼痛之苦，而有暗耗之害，則氣不能化經(jīng)水，而反變?yōu)閹Р≡??！薄陡登嘀髋啤隆氛J(rèn)為：“夫帶下俱是濕證”[3],可見帶下病主要原因是濕，因帶脈不能約束而為之，脾能化濕，腎者水臟，主津液，司開合封藏之本，然“脾氣之虛，肝氣之郁”，濕氣之浸，熱氣之通，安得不成帶哉！帶雖由脾虛濕盛，而脾虛多由肝郁所致，故舒肝解郁亦是止帶常用之法。治療赤帶，青主強(qiáng)調(diào)：“赤帶亦是濕病，血與濕不能兩分?！敝委煟貉a(bǔ)血舒肝，清火健脾，方藥：清肝止淋湯。此方中青主取白芍酸入肝，用白芍平肝柔肝，疏其郁遏之逆，順其條達(dá)之性；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血以養(yǎng)肝；黃柏、黑豆清熱解毒，利濕。配以香附一錢舒肝以理氣，雖有舒肝解郁之品，但其量輕，不至過于辛燥，又加入生地黃以涼血止血。此方之妙在于治血?jiǎng)t濕亦治，少加清火而不妄利濕，則赤帶可愈。

例2 劉某，女，30歲，已婚，蘭西縣人，孕2產(chǎn)1，月經(jīng)偏早，半年前行人工流產(chǎn)術(shù),遂病帶下赤白相間不止，尤以月訊前后帶下赤白尤甚，小腹隱痛，腰膝酸軟較甚，患者面黃不華，神疲乏力，心煩易怒，脅肋脹痛，納差，夜寐不安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)而沉。證屬于血虛肝郁化火而血失所藏，脾虛氣弱而濕邪下注，沖任虛損所致。治療：養(yǎng)血舒肝，健脾化濕，固攝沖任。方藥：清肝止淋湯加減：酒當(dāng)歸15 g，醋炒白芍30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，阿膠10 g，黃柏6 g，牡丹皮10 g，川牛膝6 g，酒香附6 g，續(xù)斷15 g,荊芥穗6 g，生山藥20 g，小黑豆30 g，紅棗10個(gè)。水煎服，日1劑。連服3劑,帶赤止，腰膝酸軟諸癥也好轉(zhuǎn)。小腹仍有隱痛，前方加枸杞子、山茱萸溫經(jīng)益腎以緩?fù)?，連服5劑,藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。上方去荊芥穗、川牛膝，加菟絲子，水煎服，日1劑，繼續(xù)調(diào)理2周期，隨訪3個(gè)月,帶下及月經(jīng)恢復(fù)正常。

按:肝體陰而用陽，陽易亢而陰易虧，陽亢則火熱傷陰，陰虧則郁逆化火，而赤帶因肝郁火熾，下克脾土，脾失運(yùn)化，致使?jié)駸嶂畾馓N(yùn)藏于帶脈之間，加之肝不藏血，血隨濕下，滲注于帶脈而形成赤帶之病。此例赤帶因人工流產(chǎn)而傷損沖、任，又肝郁化火，脾虛濕濁不化，致使血失統(tǒng)藏而赤白俱下。經(jīng)前、經(jīng)后尤甚者，肝脾失其統(tǒng)藏而沖、任不固也。本例用清肝止淋湯加熟地黃、山藥、續(xù)斷、荊芥穗，固攝沖任而引血?dú)w經(jīng)，療效堪。加枸杞子、山茱萸溫補(bǔ)肝腎以緩隱痛，經(jīng)調(diào)則血?dú)w統(tǒng)藏，血行有則。叢師治療赤帶的思想：“赤帶雖是火重，但在治法上不是一味用辛、苦、燥之品燥濕祛濕利濕，而是辨證使用了補(bǔ)血養(yǎng)肝，滋陰柔肝之品，血足則制火矣，火熱退則濕自除，則赤帶自消”。

3 止崩

崩，首見《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”；漏，首見于漢代《金匱要略·婦人妊娠脈論并治》曰“婦人宿有 病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其 不去故也?！盵4]崩漏的發(fā)病原因很多：《婦科玉尺》認(rèn)為:“究其源則有六大端，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱”。[5]《景岳全書》認(rèn)為：“憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然?！边@是指憂思郁怒，情志過極而沖任不固的崩漏。但《傅青主女科》則強(qiáng)調(diào)了肝郁致崩這一病因。青主曰：“蓋肝之性急，氣結(jié)則氣急更甚，更急則血不能藏,故崩不免也?！盵1]歷代醫(yī)家都認(rèn)為治療該病，只知開郁而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血不能止。青主治療郁結(jié)血崩有其獨(dú)道之處，靈活運(yùn)用平肝開郁止血湯治療郁結(jié)血崩，方中妙用醋白芍、酒當(dāng)歸補(bǔ)肝血、柔肝風(fēng)而平肝解郁；以白術(shù)50 g健脾統(tǒng)血，脾健木不乘之，加強(qiáng)統(tǒng)血之功則血止；再配伍牡丹皮、生地黃清肝之郁火；三七、黑芥穗止血，引血?dú)w經(jīng)，且不留瘀；少佐5 g柴胡升散舒肝，使郁解血止矣。此方標(biāo)本同治, 郁結(jié)解而血崩止。

例3 陳某,女16歲，未婚，哈爾濱人，其人體壯性烈，經(jīng)期偏早，經(jīng)前煩躁易怒，乳房脹痛，次界經(jīng)前正遇中考，煩躁不已，復(fù)與人爭(zhēng)執(zhí)而肝火大動(dòng)，血遂大下不止，初期服用激素治療，流血半月未止而來我門診就診。初診該患面色微黃，肢倦乏力，胸悶氣短，不思飲食，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝郁化火，沖任不固，脾失統(tǒng)血。治以平肝開郁健脾，清熱止血。方藥用平肝開郁止血湯加味:醋白芍30 g，生白術(shù)30 g，酒當(dāng)歸15 g，柴胡3 g，牡丹皮9 g，梔子6 g，三七9 g，生龍骨15 g,生牡蠣15 g，芥穗9 g，生地黃20 g，甘草3 g。水煎服，日2劑。連服3劑，藥后出血停止，煩躁、胸悶減輕，仍頭暈口苦，前方加鉤藤，菊花、竹葉清肝熄風(fēng)，水煎服，日1劑。連服5劑，頭暈遂愈。

按:肝氣郁結(jié)而盛實(shí)，則易于動(dòng)怒。此例崩漏即肝氣郁結(jié)盛實(shí)也，又有因肝郁克脾，脾虛而失于統(tǒng)血，故治以平肝之盛，健脾開郁清熱止血而奏效。初診加梔子清熱，龍骨、牡蠣配芍藥平肝之實(shí)，且龍骨、牡蠣有滋陰潛鎮(zhèn)，肝實(shí)脈弦數(shù)，非此鎮(zhèn)肝不能平。肝盛則風(fēng)易動(dòng)，尤以崩漏之后，陰虛火熾，上竄清竅，再則脾虛運(yùn)化無力，津虧血少不能上榮于頭面，則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。叢師治療該病的思想：“平肝健脾則火清，開郁則氣順，郁解氣順，肝平火清，則血?dú)w藏于肝，血無崩漏之憂”。

4 種子

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所言：“男子的排精、婦人的排卵和月經(jīng)來潮與肝的疏泄功能也有密切的關(guān)系?！盵6]肝郁氣滯，疏泄失常，胞脈不暢，沖、任不能相資，而難以攝精成孕，《傅青主女科》曰：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎?！盵1]男女媾精，胎孕而成，所謂父精母血，為受胎成孕的必要物質(zhì)基礎(chǔ)。今肝氣郁結(jié)則心脾腎經(jīng)亦郁結(jié)，則胞胎之門必閉，所以不孕。治法：舒肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。方藥：開郁種玉湯。方中重用白芍養(yǎng)肝平肝為君；合酒當(dāng)歸開郁養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾培土；牡丹皮涼血活血；香附為氣病之總司，有理氣解郁調(diào)經(jīng)之效；妙配天花粉潤(rùn)燥生津而利水，其滋而不傷。此方之妙，解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒。所以腰臍利而任帶通達(dá)，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟，不但是治嫉妒不孕之妙方，而且肝氣郁結(jié)者皆可服之。

例4 于某，29歲，教師，已婚，孕1產(chǎn)0，患者于2006年3月行人工流產(chǎn)，術(shù)后未避孕未孕3年，患者平素月經(jīng)一般衍期10 d,經(jīng)色初始黯紅，后轉(zhuǎn)鮮紅，無血塊，經(jīng)前乳脹，少腹脹痛，情緒煩躁易怒，二便調(diào)，納可，夜寐不安，舌質(zhì)偏紅苔白膩，脈弦細(xì)。證屬肝氣郁結(jié)型。治以舒肝健脾，理血調(diào)經(jīng)的開郁種玉湯加味:當(dāng)歸9 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，牡丹皮9 g，香附9 g，天花粉9 g，川楝子6 g，延胡索9 g。水煎服，日1劑。連服10 d，藥后3 d月經(jīng)來潮,經(jīng)前乳脹及少腹痛等癥都明顯減輕，但經(jīng)期腹痛仍為減輕。前方加五靈脂9 g，炒蒲黃10 g，枝核15 g，橘核15 g。水煎服，日1劑。連服7 d，自述諸癥消失,3月后孕一子。

按:肝為將軍之官，性喜條達(dá)而惡抑郁，任何過分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。上述婦人3年未孕,日夜求子之心切，愿不能遂，致氣滯郁結(jié)，血行不暢，脈絡(luò)受阻，諸病叢生。即所謂“萬病不離郁，諸郁皆屬于肝”。叢師靈活運(yùn)用了《傅青主女科》治療肝郁不孕的思想：“解四經(jīng)之郁，以開胞門。”用藥則注重：“解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒，胞胎自啟?！眳矌熯\(yùn)用白芍平肝，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血扶脾以統(tǒng)攝血液，香附從氣入于營(yíng)，宣五志之郁。加川楝子、延胡索以舒肝解郁，理氣止痛；又加入五靈脂、炒蒲黃以活血祛瘀，散結(jié)止痛，使用蒲黃之妙在行血止血，而不留瘀；而枝核和橘核以理氣散結(jié)，散寒止痛；諸藥合用共奏其功，服之郁結(jié)之氣開，郁開則無非喜氣之盈腹，而嫉妒之心，亦可以一易，自然合好，自可毓麟于頃刻之間。

5 結(jié)語

肝氣郁者，與肝有關(guān)，肝體陰用陽，用陽不及，氣機(jī)不得舒達(dá)升散，故致氣郁。用陽不及，還在于肝之體陰不足。《傅青主女科》舒肝解郁法是建立在扶正的基礎(chǔ)之上的，在選方用藥時(shí)，注意舒肝平肝，必養(yǎng)肝血、滋腎水、健脾胃，而少佐辛燥的疏理之品，即舒肝平肝重在養(yǎng)血柔肝、健脾安神、填精滋腎、益陰。其用藥特點(diǎn)多為白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)陰柔肝之品多為臨證必用，配以熟地黃、山藥滋養(yǎng)腎陰，滋水涵木(肝)，實(shí)有“欲伏其所主，必先其所因”之寓意。解郁不在走竄，而在因勢(shì)利導(dǎo)，理當(dāng)用柔忌剛。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].上海:圖書集成印書局,1899.

[2]清·沈又彭.沈氏女科輯要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3]張慧,王金先,陳立懷.《傅青主女科》以色論帶[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(4):691-692.

[4]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:83.

[5]羅頌平.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2008:53.

[6]李家邦.中醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:33.