完善我國(guó)城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)研究

宋 悅，韓俊江

(東北師范大學(xué)商學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)2011級(jí)，吉林 長(zhǎng)春 130021)

弱勢(shì)群體，也可以稱為社會(huì)脆弱群體、社會(huì)弱者群體。主要是指?jìng)€(gè)人收入的弱勢(shì)群體，其中包括城鄉(xiāng)貧困人口、失業(yè)和下崗職工、殘疾人、災(zāi)難中的求助者、農(nóng)民工等各類處于弱勢(shì)地位的人群。他們規(guī)模龐大，構(gòu)成了對(duì)改革、發(fā)展與穩(wěn)定的威脅。目前，我國(guó)弱勢(shì)群體規(guī)模在1.4～1.8億人左右,約占全國(guó)總?cè)丝诘?1%～14%。所以，關(guān)心弱勢(shì)群體的生活、切實(shí)的解決我國(guó)城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)的支付也是刻不容緩的。

1 我國(guó)城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額的實(shí)踐現(xiàn)狀

1.1 最高支付限額的制度現(xiàn)狀 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整(《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，2005年8月，全國(guó)人大法規(guī)庫)。

1.2 因病返貧的最高限額支付現(xiàn)狀 從上個(gè)世紀(jì)70年代末到2003年，我國(guó)每年的人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用從20元增加到500元，增長(zhǎng)了24倍；1978年時(shí),我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例只有3%。到2003年達(dá)到了6.1%，算下來，已經(jīng)超過7118億元。這說明老百姓口袋里的錢越來越多地被用于衛(wèi)生醫(yī)療支出，尤其是1995年以后，這種支出增長(zhǎng)超過了人們收入的增長(zhǎng)幅度。

從另一個(gè)角度同樣能清晰地看到老百姓所承擔(dān)的“增長(zhǎng)壓力”。衛(wèi)生總費(fèi)用主要來自3個(gè)方面：居民個(gè)人花費(fèi)、公共財(cái)政支出的花費(fèi)、以企業(yè)為基礎(chǔ)的社會(huì)花費(fèi)。居民個(gè)人花費(fèi)在上世紀(jì)70年代末80年代初只占到衛(wèi)生總費(fèi)用的20%左右。到2003年，這個(gè)比例飆升到了56%。相對(duì)應(yīng)的，政府的衛(wèi)生支出則從1978年的30%下降到了2003年的17%，余下的社會(huì)花費(fèi)也是從當(dāng)初的近50%下降到了2003年的27%。這些數(shù)據(jù)說明，在過去20多年里衛(wèi)生費(fèi)用的增加中，多數(shù)費(fèi)用的增長(zhǎng)是由老百姓個(gè)人承擔(dān)的。一直以來，我國(guó)從來沒有放棄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益”性質(zhì)，并為此發(fā)展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，但從現(xiàn)狀看，我國(guó)醫(yī)保所覆蓋的人群“仍然非常有限”。1998年和2003年，衛(wèi)生部相關(guān)部門連續(xù)2次開展以入戶為基礎(chǔ)的家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。從人群看，城市里沒有任何保險(xiǎn)的人群比例反而在上升，從1998年的44.1%擴(kuò)大到了2003年的44.8%，農(nóng)村有所下降，從1998年的87.4%下降到2003年的79.1%，但仍處于非常高的比例。再次說明，老百姓看病基本上是自己掏腰包。醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)越來越高，似乎是老百姓“看病難、看病貴”的主要因素。

1984年8月,衛(wèi)生部起草《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，其中明確提出要“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資”；緊接著，一系列政策和來自醫(yī)院自身創(chuàng)新的“補(bǔ)償機(jī)制”開始不斷涌現(xiàn)：分解收費(fèi)、“以輔養(yǎng)主”“以藥養(yǎng)醫(yī)”承包科室、興辦“院中院”等等，形式不一而足，但宗旨就一個(gè)：創(chuàng)收?！皠?chuàng)收”還表現(xiàn)為有意的隱性“浪費(fèi)”。

2 最高支付限額存在的主要問題

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題，可謂功不可沒。但是，這種由國(guó)家和企業(yè)大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露：各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)；醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快；覆蓋面窄，社會(huì)化程度低。在以市場(chǎng)為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深化的情況下，這些弊端就更為突出，拖欠職工醫(yī)療費(fèi)等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素。因此，這種福利型的醫(yī)療保障制度已到了難以為繼、非改不可的地步。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，主要內(nèi)容是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。由于這種以“低水平、廣覆蓋”為特征的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是以我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平為依據(jù)，所以保障目標(biāo)只能限于滿足職工的“基本醫(yī)療”需求，并且強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用支出上的責(zé)任。新制度規(guī)定了“封頂線”，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。由此可能帶來一系列新的問題，如重病、大病職工的住院醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額怎么辦?

造成這種問題的原因主要有3方面:1)國(guó)家現(xiàn)行醫(yī)保政策的定位存在一定的缺陷。國(guó)家的政策底線是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本的醫(yī)療保障，要依據(jù)以收定支、收支平衡的原則。確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付比例，支付限額。其核心的指導(dǎo)思想是低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)。低水平，是指保障水平要與本地區(qū)現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)；廣覆蓋，是指保障范圍要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，使不同性質(zhì)的用人單位及職工都能享受同等的醫(yī)療保障權(quán)利；雙方負(fù)擔(dān)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)，既用人單位和職工要共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人也要承擔(dān)一定比例。這一政策的缺陷具體表現(xiàn)在：醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍較窄，數(shù)額較低，一些昂貴檢查、貴重藥品和重大費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi)；醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置封頂線，最高支付限額為在職職工平均工資的4～6倍，現(xiàn)行的國(guó)家政策并沒有對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，既超出封頂線部分提出切實(shí)可行的政策措施，全國(guó)僅有部分地區(qū)在做一些探索。2)部分地區(qū)的醫(yī)保政策在單位負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定上脫離實(shí)際。除了上述提及的單位支付，60%和90%的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以外，部分地區(qū)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊費(fèi)用管理辦法》第四條規(guī)定：參保職工因病情需要安裝人工器官，其費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位、職工個(gè)人分別按國(guó)產(chǎn)的7∶2∶1、合資的5.5∶3∶1.5、進(jìn)口的5∶3∶2的比例分擔(dān)。此辦法諸如上述條款以及涉及醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、負(fù)擔(dān)費(fèi)用的條款比較多，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，醫(yī)保部分及參保單位往往難以承擔(dān)。3)外部因素的影響不容忽視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和治療手段的不斷更新，新藥、新技術(shù)、新療法層出不窮，導(dǎo)致大病醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升。