心臟X綜合征的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

張德生，張密霞，張艷軍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津市中藥藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

心臟X綜合征(Cardiac syndrome X，CSX)是指患者具有典型勞累后心絞痛癥狀，平板運(yùn)動試驗(yàn)ST段下移，而冠脈造影結(jié)果正常，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性且沒有全身性疾病。1973年Kemp首先將其命名為心臟X綜合征[1]，1985年Cannon提出本病的主要特點(diǎn)是冠狀微小動脈(直徑<500 μm)功能障礙,建議稱其為微血管性心絞痛[2]。目前國內(nèi)外對此病的發(fā)病機(jī)制說法不一，尚無特異性的藥物治療，常用有效治療措施包括藥物治療、治療性生活方式改變和心理治療,其中常規(guī)抗心絞痛藥物療效因人而異[3]。近年來中醫(yī)藥治療CSX的新方法受到許多學(xué)者的重視,筆者通過檢索近年相關(guān)文獻(xiàn)，將中醫(yī)藥治療本病的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)整理，綜述如下。

1 中醫(yī)證候特點(diǎn)

中醫(yī)典籍中沒有CSX之名,但據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬“胸痹”“心痛”“厥心痛”等病證范疇。2004年美國心臟協(xié)會和美國國家心肺血管研究所報(bào)道CSX中60%～70%是女性，其中60%為絕經(jīng)后女性。毛靜遠(yuǎn)等[4]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和王永炎《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，擬定辨證標(biāo)準(zhǔn)，分析了51例CSX患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)，證型分布情況為氣滯+痰阻+血瘀證34例(占66.7%)，屬單純實(shí)證；氣滯+痰阻+血瘀證兼心氣虛、心陰虛共17例(占33.3%)，屬虛實(shí)夾雜證，提示氣滯+痰阻+血瘀證是CSX基本證型。

2 中醫(yī)病因病機(jī)研究

牛天福等[5]認(rèn)為瘀血是CSX的主要病因，它貫穿于整個發(fā)病過程，心脈痹阻為病理結(jié)果。強(qiáng)調(diào)氣順、痰消、血活則血脈得通，胸痹心痛自愈，活血通絡(luò)是消除心脈痹阻的關(guān)鍵。張新元[6]認(rèn)為長期的情緒失調(diào)、七情過極，尤其是郁怒不節(jié),即肝失疏泄，條達(dá)失司，在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著極其重要的作用。強(qiáng)調(diào)治療中注意肝氣條達(dá)，于益氣活血之中不忘疏肝理氣。顧婷婷等[7]通過總結(jié)多例臨床病癥及遣方用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，胸痹辨證以肝、腎經(jīng)為主。毛靜遠(yuǎn)等[4]認(rèn)為本病主要病因是情志不遂,基本病機(jī)是氣滯、痰阻、血瘀,心脈痹阻為病理結(jié)果。理氣、寬胸、活血法應(yīng)始終是CSX的治療原則。孫元瑩等[8]認(rèn)為,本病病因多為勞累或情志刺激，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)是心陽鼓動無力，心氣不能正常推動血液運(yùn)行，繼而瘀血、痰濁、水飲、濕熱互結(jié)，痹阻心脈?？傊?，目前認(rèn)為本病多因勞累或情志不暢誘發(fā)，病機(jī)關(guān)鍵為心脈痹阻，病機(jī)特點(diǎn)為氣、痰、瘀、寒、虛交雜的本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛可累及心肝脾腎四臟，以心氣虛、心陽虛為多，標(biāo)實(shí)以氣滯、痰濁、血瘀、寒凝互結(jié)常見，尤應(yīng)注意瘀血阻絡(luò)，二者互相影響。

3 中醫(yī)藥治療

與單純西藥對癥治療或單一療法相比，單純中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療CSX,具有改善CSX癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善血管內(nèi)皮功能，減少復(fù)發(fā)機(jī)會，多臟腑調(diào)節(jié)和安全經(jīng)濟(jì)等獨(dú)特優(yōu)勢。

3.1 成方加減治療 張雪紅等[9]選桃紅四物湯加味(桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、三七、瓜蔞、葛根等)，從活血化瘀、化痰止痛立論，將40例CSX患者分為2組各20例，治療15 d，治療組予上述湯劑，每日1劑，對照組予消心痛10 mg，合心爽30 mg，均每日3次,結(jié)果治療組主要癥狀,心電圖缺血表現(xiàn)均顯著改善(P<0.05)。趙習(xí)德[10]選用桂枝加桂湯和四逆散(桂枝、白芍、枳實(shí)、柴胡、炙甘草、生姜、大棗)，從溫心疏肝解郁通絡(luò)立論，選用38例門診CSX患者，予上述方藥每日1劑，2周為1個療程，結(jié)果治療1～2個療程臨床癥狀消失，繼續(xù)用藥1～2個療程，活動平板試驗(yàn)正常，停藥3月無復(fù)發(fā)，共32例(84.21%)；3月后有復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療2個療程，活動平板試驗(yàn)好轉(zhuǎn)共4例(10.52%);4個療程癥狀無緩解，心肌缺血無改善共2例(5.27%)。

3.2 專病專方治療 王功峰等[11]從行氣活血、通絡(luò)止痛立論,選冠脈靈方(丹參、檀香、砂仁、瓜蔞、薤白、枳殼、三七等)，將36例CSX患者分為2組各18例，治療4周，2組均予硝酸酯類、β-受體阻滯劑等常規(guī)治療,治療組加服冠脈靈方，每次150 mL/袋，每天2次，結(jié)果治療組中醫(yī)證候明顯改善，CRP，ET-1顯著降低。王賢良等[12]從理氣寬胸活血立論,選理氣寬胸活血方(柴胡、枳殼、瓜蔞皮、薤白、茯苓、白術(shù)、陳皮等)，將55例CSX患者分為2組，治療組28例，對照組27例，治療2周，2組均予硝酸甘油靜滴、倍他樂克等常規(guī)治療,治療組加服理氣寬胸活血湯劑，每次150 mL，每日2次，結(jié)果治療組心絞痛癥狀，中醫(yī)證候,平板運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果均有顯著改善(P<0.05);治療組血ET-1、hs-CRP濃度顯著降低，NO濃度顯著升高(P<0.05)。李月娟等[13]從理氣寬胸活血化瘀入手，成功治療心臟X綜合征1例,預(yù)后良好。張新元[6]從疏肝理氣立論，選柴胡、枳殼、赤芍、白芍、香附、川芎、茯苓等為主方,隨證加減，將68例CSX患者分為2組，治療組48例，對照組20例，治療3周,2組均予靜滴單硝酸異山梨酯，口服依那普利、辛伐他汀等常規(guī)治療，治療組加用上述中藥煎劑，每日1劑，水煎早晚分服。結(jié)果治療組癥狀,心電圖均改善(P<0.05)。

3.3 中成藥治療 據(jù)統(tǒng)計(jì)治療CSX的中藥膠囊、丸劑、沖劑、片劑的中成藥有10多種,常用為通心絡(luò)膠囊、舒心膠囊、麝香保心丸、心血安沖劑、銀杏葉片、丹參片、冠脈寧口服液等。馮占斌等[14]選用根據(jù)絡(luò)病理論研制的通心絡(luò)膠囊,將32例CSX患者分兩組各16例，治療4周，2組均予硝酸酯類、阿司匹林常規(guī)治療，治療組加用通心絡(luò)膠囊1.14 g，3次/d，結(jié)果治療組心絞痛發(fā)作頻率，心電圖運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果，血漿ET-1濃度顯著降低(P<0.01)。苗永國等[15]研究認(rèn)為麝香保心丸能減少內(nèi)皮素的合成與釋放，升高NO水平，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)治療性血管新生，及抑制血管壁炎癥，穩(wěn)定易損斑塊等多效性作用。李蓓等[16]選用麝香保心丸，將38例CSX患者分為2組各19例，治療8周,2組均予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等常規(guī)治療，治療組予麝香保心丸1粒，3次/d，對照組予丹參片3片,3次/d，結(jié)果治療組臨床癥狀明顯改善，總有效率73.7%(P<0.05)，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)，平板運(yùn)動時ST段壓低>0.1 mV的持續(xù)時間及運(yùn)動至心絞痛出現(xiàn)的時間均改善(P<0.05或P<0.01)。張永麗等[17]從理氣活血、寬胸化痰，兼以補(bǔ)氣扶正立論，選血府逐瘀湯加味,制成十八味舒心膠囊(丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地黃等)，將80例CSX患者分為2組各40例,治療4周，2組均予硝酸酯類、β-受體阻滯劑等常規(guī)治療，治療組加服十八味舒心膠囊3粒,3次/d，結(jié)果治療組總有效率85%，對照組總有效率55%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 中藥注射劑治療 隨著中醫(yī)單體或多味中藥提取物逐漸被開發(fā)利用，中藥注射液研制有了較快的增長，目前發(fā)表的文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用所涉及的制劑有：葛根素、疏血通注射液、舒血寧注射液、丹紅注射液、冠心寧注射液等。鄭衛(wèi)星等[18]選葛根素注射液，將27例CSX患者分為治療組15例，對照組12例，治療3周，2組均予硝酸異山梨酯、硝酸甘油等常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組加予靜脈滴注葛根素500 mg靜脈注射，結(jié)果治療組ST段缺血型下移之和，運(yùn)動持續(xù)時間均顯著改善(P<0.01),ΣST(ST段缺血型下移之和)減少與FMD(肱動脈血流介導(dǎo)性舒張)功能增強(qiáng)及ET-1含量減少均有明顯相關(guān)性。疏血通注射液還能延長凝血時間、降低血小板黏附率、抑制血小板的聚集作用等。季英敏等[19]選疏血通注射液(水蛭、地龍?zhí)崛∥?，將76例CSX患者分為2組，治療組45例，對照組31例，治療2周，2組均予腸溶阿司匹林、異山梨酯等常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組予靜脈輸注疏血通注射液6 mL，靜脈注射,對照組予靜脈輸注單硝酸異山梨酯注射液20 mg靜脈注射，結(jié)果治療組心絞痛發(fā)作次數(shù),心電圖ST-T及動態(tài)心電圖心肌缺血情況、活動平板運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果均明顯改善(P<0.05，或P<0.01)。

4 問題與展望

中醫(yī)藥辨治CSX具有療效確切、增效減毒、多臟腑調(diào)節(jié)和安全經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢,因此科研前景廣闊。但還存在以下問題有待解決：1)缺乏遠(yuǎn)期、隨機(jī)、大樣本、多因素及多中心循證醫(yī)學(xué)評價。2)缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、辨證及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。3)缺乏背景西藥治療及合并用藥的規(guī)范化。4)缺乏客觀評價中醫(yī)療效和不良反應(yīng)的安慰劑對照組。5)缺乏監(jiān)測復(fù)雜藥物相互作用及中成藥的長期使用或靜脈給藥的安全性研究。因此加強(qiáng)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)規(guī)范及嚴(yán)謹(jǐn)性，優(yōu)選出療效顯著、配伍精簡及重復(fù)性好的經(jīng)典中藥組方將是今后相關(guān)課題研究的方向。

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