155例急診內(nèi)科昏迷患者的臨床分析

楊云寬

在急診內(nèi)科臨床中，昏迷是一種比較常見(jiàn)的急癥，約占首診病例的3%[1]。由于診治昏迷病例時(shí)需要運(yùn)用多個(gè)專業(yè)學(xué)科知識(shí)，因此妥善處理昏迷病例可以從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)醫(yī)院的急診的醫(yī)療水平。現(xiàn)選擇2010～2011年我院急診科收治的155例昏迷病例，回顧性分析相關(guān)臨床資料，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照Glasgow昏迷評(píng)分量表對(duì)出現(xiàn)昏迷癥狀的患者進(jìn)行診斷，評(píng)分值為3～8即可診斷為昏迷。在本組155例中，男84例，女71例；年齡16～88歲，中位年齡47.5歲。引起的疾?。杭毙阅X血管意外44例，服用鎮(zhèn)靜藥物中毒17例，酒精中毒17例，一氧化碳中毒13例，心源性昏迷12例，電擊傷11例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒11例，低血糖7例，高滲性昏迷5例，肺性腦病4例，溺水4例，不明原因4例，顱腦腫瘤3例，蛇咬傷3例。

1.2 診斷方法 接診后詳細(xì)了解患者的既往病史，立即初步判斷患者昏迷程度。隨后開(kāi)展詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合患者臨床癥狀、體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等），以得到更加確切的診斷結(jié)論。上述檢查步驟應(yīng)與急救措施同步實(shí)施，以爭(zhēng)取用最短的時(shí)間使患者得到及時(shí)治療。

1.3 昏迷的早期處理 在掌握患者病史和診斷資料的基礎(chǔ)上，給予患者有針對(duì)性的搶救措施。（1）藥物中毒或高度懷疑中毒者迅速?gòu)氐紫次?、?dǎo)瀉，視患者中毒類型給予特效解毒劑；（2）急性腦血管者采取脫水治療，快速降低顱內(nèi)壓；（3）糖尿病高滲性昏迷者靜脈滴注小劑量的胰島素，同時(shí)糾正脫水癥狀；（4）肺性腦病者應(yīng)用抗感染、肺腦合劑的藥物，保持酸堿平衡，使用呼吸機(jī)輔助呼吸功能；（5）低血糖者給予靜脈注射濃度為50%的葡萄糖20～40ml。在對(duì)昏迷患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療時(shí)常用納洛酮，用藥劑量為0.4～0.8mg，可多次重復(fù)使用，獲得預(yù)期效果為止。本組昏迷患者均給予保持高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，確?；颊叩暮粑劳〞?，對(duì)部分呼吸衰竭患者立即行氣管插管，呼吸和心跳停止者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，并且與其他對(duì)癥治療措施共同實(shí)施。直至搶救取得成功后，患者各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入各相應(yīng)的科室的普通病房。

2 結(jié)果

本組155例昏迷患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的搶救治療措施后，搶救成功127例，成功率81.9%；死亡28例，死亡率18.1%。

3 討論

3.1 昏迷的診斷與鑒別 昏迷是因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層活動(dòng)受到疾病等因素的影響而被高度抑制，并導(dǎo)致意識(shí)完全喪失后一種臨床癥狀表現(xiàn)。急診內(nèi)科在接診時(shí)應(yīng)立即做出果斷正確的診斷，為患者的搶救處理贏得寶貴的時(shí)間。每個(gè)昏迷患者的原因各不相同，具體癥狀表現(xiàn)也有所區(qū)別，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者的既往病史、昏迷大致經(jīng)過(guò)，同時(shí)結(jié)合生命體征與各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果，以做出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。通過(guò)本組資料分析，急診內(nèi)科昏迷的主要原因是外源性中毒，其次為急性腦血管意外、心源性昏迷以及內(nèi)分泌代謝紊亂。

3.2 昏迷的搶救處理 早期搶救處理昏迷病例的首要原則是糾正可能危及患者生命安全的不穩(wěn)定體征，以防其腦部和主要臟器受到損傷繼續(xù)發(fā)展而引起更加嚴(yán)重的后果。通過(guò)全面掌握患者的既往病史、發(fā)病前期的相關(guān)情況、是否有中毒的可能等，以便做出更加準(zhǔn)確的臨床診斷，針對(duì)病因采取有效的治療處理措施。在本研究中，我們認(rèn)為，只有盡量縮短無(wú)治療期的時(shí)間，才能提高治療成功率，這也是挽救患者生命的關(guān)鍵。對(duì)于當(dāng)數(shù)原因不明的昏迷患者，尤其是老年患者，應(yīng)采用指尖血糖儀檢查血糖，以利于在短時(shí)間內(nèi)得到正確診斷[2]。為了快速篩查出低血糖昏迷患者，醫(yī)院急診科應(yīng)配備快速血糖測(cè)定儀，方便臨床醫(yī)生做出明確的診斷結(jié)論，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。本組7例低血糖昏迷患者通過(guò)采用快速血糖測(cè)定儀進(jìn)行診斷，后經(jīng)靜脈注射補(bǔ)充葡萄糖后逐漸清醒。由于腦細(xì)胞中的能量大小依賴于血糖水平，所以腦組織對(duì)血糖的反應(yīng)十分敏感。一旦低血糖昏迷患者需要花費(fèi)大量時(shí)間用于等待血生化檢查結(jié)果，將很有可能因治療不及時(shí)而使其腦組織受到不可逆的損害，甚至危及其生命。納洛酮是昏迷患者基礎(chǔ)治療中的常用藥物，其主要作用在于有效拮抗β-內(nèi)啡肽對(duì)人體產(chǎn)生的各種不利影響。當(dāng)患者服用過(guò)量麻醉藥物、酒精中毒以及腦卒中時(shí)，大多伴有β-內(nèi)啡肽的異常增加，應(yīng)用納洛酮將促使患者清醒，減輕其呼吸困難的癥狀[3]。

總之，無(wú)論是何種疾病引起昏迷，臨床醫(yī)生都應(yīng)高度重視，給予早期的診斷和處理措施，待患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室的普通病房。急診內(nèi)科昏迷患者的病死率較高，早期診斷與處理是最大限度降低患者病死率、防止其臟器功能損害的關(guān)鍵。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：23.

[2]孟建疆.糖尿病低血糖昏迷440例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（22）：75.

[3]曾育輝，陳瑞芳，尹金柱.32例急診內(nèi)科昏迷誤診分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(13)：56-57.