試論醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及解決方法

張細蘭

病歷檔案通常是指病人的住院病歷檔案，是醫(yī)務人員對病人診療過程中形成的帶有文字、影像、圖表等資料的醫(yī)療檔案。病歷檔案是醫(yī)生確定診斷、制定治療方法、采取預防措施等醫(yī)療工作的依據(jù)，對于總結治療經驗和進行科研活動具有參考價值。同時，病歷檔案也是用于處理醫(yī)療事故的重要法律依據(jù)[1]。因此，做好病案信息管理工作顯得尤為重要。

1 病案信息管理在醫(yī)院管理工作中的作用

病案信息管理是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，加強病案信息管理有利于提高醫(yī)院管理水平。病案信息管理的具體作用表現(xiàn)在三個方面。

1.1 病歷檔案是醫(yī)院實現(xiàn)科學管理的重要信息依據(jù)。病歷檔案記載了患者病情的治療全過程，也反映了醫(yī)務人員的診療水平[2]。填寫病案必須做到準確、完整，按照國家相關規(guī)定進行質量控制，定期檢查病案，實現(xiàn)管理的科學化、規(guī)范化。

1.2 病歷檔案是醫(yī)院進行醫(yī)學教學、研究的重要依據(jù)?；颊叩牟v檔案能夠幫助醫(yī)生做出正確的診斷，根據(jù)不同的病歷檔案制定出具有針對性的治療方案，增強治療的科學性與合理性，提高治療效果。完整的病歷檔案能夠成為醫(yī)生進行臨床教學研究的資料依據(jù)，對于提高醫(yī)療水平有非常重要的作用[3]。

1.3 病歷檔案是醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。病歷檔案能夠真實、完整地反映病人在醫(yī)院的診治全過程，為處理醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，有效保護病人和醫(yī)院的合法權益。病歷檔案也是保險理賠和傷殘鑒定的重要依據(jù)，為醫(yī)療保險和各類事故提供真實有效的信息。

2 病案信息管理工作存在的問題

目前，病案信息管理工作普遍存在一些問題，嚴重影響了病案質量。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 病案首頁內容書寫不全 首頁內容書寫不全的情況主要有以下幾種：（1）一般項目書寫不全，如年齡；（2）手術名稱書寫不全，如漏填纖維鏡檢查等手術操作內容；（3）沒有填寫院內感染情況；（4）出院情況填寫不準確；（5）出院主診斷填寫不準確，例如將主要診斷創(chuàng)傷性脾破裂填寫為次要診斷，將次要診斷失血性休克填寫為主診斷；（6）不填寫科室主任姓名[4]。

2.2 住院病歷填寫不準確 主要問題如下：（1）現(xiàn)病史描述不準確，如發(fā)病起因、病情發(fā)展情況、治療情況等；（2）體格檢查不全面，內容描述不完整；（3）不及時記錄外科手術情況；（4）缺失檢查單和護理記錄。

2.3 存在病案丟失現(xiàn)象 在病案歸檔工作中，經常發(fā)現(xiàn)歸檔病案數(shù)量比病人出院總數(shù)少。造成這種現(xiàn)象的原因主要有三個：（1）有的病人在出院時將病案自行帶走；（2）進修或實習醫(yī)生將病案進行傳閱，不及時歸還；（3）醫(yī)院調閱大量病案用于教學科研活動，但不注重保管，導致病案丟失。

2.4 病案老化破損現(xiàn)象嚴重 由于紙張容易老化、破損，這給病案管理工作帶來了困難。尤其將病案進行傳閱時，經多人使用后，病案破損程度會加大。有的醫(yī)生因保管意識淡薄，疏于保管會造成病案破損和丟失。

2.5 存在病案錯位歸檔現(xiàn)象 因筆誤書寫不清，造成病案號混淆，使病案錯位歸檔。有的患者病案較薄，歸檔時經常會粘附在其他病案之后，造成歸檔錯位。另外，由于工作人員的疏忽，也會使病案歸檔錯位。

3 解決病案信息管理問題的具體方法

病案質量能夠真實反映醫(yī)院的管理水平，加強病案信息管理是提高醫(yī)院綜合實力的重要工作。針對當前病案信息管理工作中存在的問題，現(xiàn)提出以下管理辦法。

3.1 加強教育培訓，規(guī)范病案書寫 醫(yī)院應加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育和醫(yī)療文件的書寫教育，提高醫(yī)生的思想意識和文字表達能力，嚴格按照相關規(guī)范要求認真書寫病案信息。

3.2 嚴格執(zhí)行病案管理制度 加強病案信息管理，嚴格執(zhí)行病案入庫后再借閱制度，確保每個病案都能查出去向。加強病案管理宣傳工作，提高醫(yī)務人員的保管意識，防止病案丟失。嚴格制定病案借閱登記制度，規(guī)范病案借閱程序，防止病案借出不還現(xiàn)象發(fā)生[5]。

3.3 建立健全病案管理制度 醫(yī)院應結合實際，根據(jù)相關法律法規(guī)，制定符合自身特點的病案管理制度。規(guī)范病案歸檔工作，制定歸檔、管理、借閱、保密、銷毀等一系列規(guī)章制度，使病案信息管理工作更加規(guī)范化、科學化。

3.4 提高病案管理人員的素質 病案管理人員要不斷學習業(yè)務知識，提高業(yè)務素質和管理水平。病案管理人員應嚴格按照規(guī)章制度進行病案管理，嚴格落實借閱登記制度，加強對病案質量的控制，遵守職業(yè)道德和工作規(guī)范，提高病案管理質量[6]。

4 結論

醫(yī)院病案信息管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，病歷檔案能夠真實反映醫(yī)院的診療水平和管理水平，是保護醫(yī)患雙方合法權益的重要法律依據(jù)，是提高醫(yī)院科研水平的重要資料。因此，醫(yī)院必須針對病案管理中存在的問題，采取有效的管理辦法，提高病案信息管理水平，為醫(yī)院的整體發(fā)展奠定良好的基礎。

[1]高蕊.加強病案歸檔管理的做法和體會[J].當代醫(yī)學,2011,17(28):23-24.

[2]林金玲.淺談加強醫(yī)院病案信息管理的意義[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(18):25.

[3]肖新文，高原.淺談信息化環(huán)境下病案信息的電子化[J].信息與電腦(理論版)，2010，4(8):85-86.

[4]王蘇軍.依法規(guī)范病歷檔案管理為建立和諧文明社會服務[J].科技檔案，2006，16(1):68-69.

[5]崔杰，佟峰.應當加強病歷檔案的規(guī)范化管理[J].山東檔案，2007(5):98-99.

[6]吳卓敏，吳莎莉.病案管理存在的問題與改進[J].檔案時空，2007，25(12):33.