小切口現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)技巧與療效

季春艷

我院自2006年1月至2011年11月開展小切口現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除并人工晶狀體植入術(shù)共311例?；仡櫩偨Y(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組白內(nèi)障患者共311例（321只眼），其中男126例（131只眼），女185例（190只眼）；右眼為161只眼，左眼為160只眼；年齡46～95歲，平均（73±3.2）歲；核硬度采用Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)核2只眼，Ⅱ級(jí)核20只眼，Ⅲ級(jí)核81只眼，Ⅳ級(jí)核95只眼，V級(jí)核123只眼。術(shù)前視力：光感至0.4，所有病例中老年性白內(nèi)障273例（283只眼），并發(fā)性白內(nèi)障27例（27只眼），代謝性白內(nèi)障9例（9只眼），外傷性白內(nèi)障2例（2只眼）。術(shù)后隨訪至少6個(gè)月，部分病例長(zhǎng)達(dá)5年，平均2年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)全身體檢。所有病例血壓均控制在140/90mmHg（1kPa=7.5mmHg）以下，血糖控制在8mmol/L以下，心血管及呼吸系統(tǒng)疾病控制在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)前眼局部予以視力，色覺(jué)，光定位，角膜曲率，眼壓，沖洗淚道，裂隙燈，眼A/B超等檢查，SRKⅡ公式計(jì)算出擬植入的人工晶狀體的度數(shù)。所有患者術(shù)前2小時(shí)予以0.25%氯霉素滴眼液滴術(shù)眼15min×4次。對(duì)獨(dú)眼、粒細(xì)胞減少癥、糖尿病等高?；蛞赘腥菊咝g(shù)前30min口服頭孢拉定膠囊0.5g（2粒）預(yù)防感染（過(guò)敏者除外）。

1.3 手術(shù)方法 所有病例均由同一人在蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的鶴牌SOM2000手術(shù)顯微鏡下操作。所有植入的人工晶狀體皆為光學(xué)直徑為5.5mm的后房型硬質(zhì)PMMA人工晶狀體。術(shù)前采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）充分散瞳，0.5%丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）表麻。術(shù)中常規(guī)球周麻醉，做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼暴露區(qū)鞏膜血管。于顳上方角膜緣后2mm作1/2板層鞏膜厚度的平行鞏膜切口，長(zhǎng)約6mm，用月形刀平行鞏膜面向角膜方向潛行分離，作與切口等寬的鞏膜隧道切口，直達(dá)透明角膜內(nèi)2mm，用三角形刀尖切穿前房，注入粘彈劑，伸入自制截囊針，作直徑約6mm的前囊膜環(huán)形撕囊口，水分離，擴(kuò)大角膜內(nèi)切口至8mm，拔動(dòng)晶狀體核，使其從皮質(zhì)床中游離并脫入前房，再次注入粘彈劑于核的前后方保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，伸入晶狀體圈套器取出混濁晶狀體核，用同軸雙腔管沖洗抽吸皮質(zhì)后視情況植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)或不植入人工晶狀體。再次沖洗抽吸殘余皮質(zhì)后關(guān)閉切口，視切口水密程度鞏膜切口縫合1針或不縫合。燒灼關(guān)閉球結(jié)膜切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后眼墊眼罩覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗生素、地塞米松靜滴治療2d，術(shù)后第二天術(shù)眼開放，局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及0.5%托吡卡胺滴眼液治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后一周最佳矯正視力：≥0.5者為163眼（50.8%）；≥0.3而＜0.5者為108眼（33.6%）；≥0.1而＜0.3者為33眼（10.3%）；＜0.1者17眼（5.3%）。術(shù)后一月最佳矯正視力：≥0.5者為224眼（69.8%）；≥0.3而＜0.5者為61眼（19.0%）；≥0.1而＜0.3者為21眼（6.5%）；＜0.1者15眼（4.6%）。術(shù)后半年最佳矯正視力：≥0.5者為246眼（76.6%）；≥0.3而＜0.5者為42眼（13.1%）；≥0.1而＜0.3者為17眼（5.3%）；＜0.1者16眼（5.0%）。術(shù)后視力低于0.1者，絕大多數(shù)是伴發(fā)其他疾病，如高度近視（4眼），青光眼視神經(jīng)受損（1眼），角膜瘢痕混濁（1眼），角膜穿通傷（2眼），眼底出血（2眼），糖尿病性視網(wǎng)膜病變（2眼），視網(wǎng)膜色素變性（1眼），視神經(jīng)萎縮（2眼），黃斑囊樣水腫（1眼）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 主要為后囊膜破裂，玻璃體溢出共6例（6眼）。剪除脫出玻璃體后1例（1眼）植入人工晶狀體于睫狀溝內(nèi)；余5例（5眼）未植入人工晶狀體。前房出血4例（4眼），一例出血來(lái)自前房角（該病例后查到眼底有出血），余3例出血均由切口滲入；晶狀體核脫入玻璃體內(nèi)1例，后轉(zhuǎn)院至上級(jí)醫(yī)院行玻璃體手術(shù)取出混濁晶狀體。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 近期主要為角膜水腫35例（35眼），前房滲出12例（12眼），前房出血4例（4眼），眼壓升高22例（22眼），輕度上瞼下垂1例（雙眼）。加用地塞米松球旁注射，高滲劑，散瞳劑，降眼壓藥及前列腺素抑制劑后大部分都于術(shù)后3d～一周消失。有一例角膜水腫患者術(shù)后3周才消退。輕度上瞼下垂的患者術(shù)后未予以特殊處理，2月后自行好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期主要有后發(fā)性白內(nèi)障5例（5眼），黃斑囊樣水腫1例（1眼），視神經(jīng)萎縮2例（2眼）。

3 討論

白內(nèi)障是我國(guó)視力殘疾的最主要原因[1]。近年來(lái)小切口現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除并人工晶狀體植入術(shù)一直深受基層醫(yī)院眼科醫(yī)生的關(guān)注，它具有切口小，損傷輕，術(shù)后反應(yīng)小，傷口可以不縫合，愈合快，住院時(shí)間短或不住院[2]等優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)樗恍璋嘿F的設(shè)備投入，故費(fèi)用較低，其手術(shù)效果接近超聲乳化手術(shù)并且不受晶狀體核硬度的限制，避免了硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中大能量超聲對(duì)眼內(nèi)組織尤其是角膜內(nèi)皮的損傷，操作安全系數(shù)大，利于在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)開展。

在施行該手術(shù)的臨床工作中，我們有如下經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

（1）良好的麻醉可使手術(shù)順利進(jìn)行。本組所有病例在術(shù)前均采用0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉，術(shù)中用2%利多卡因加0.75%布比卡因等量加適量玻璃酸酶行球周麻醉。該局麻方式的組合中，0.5%丙美卡因滴眼液表麻穿透力強(qiáng)，作用迅速且維持時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)它對(duì)角膜損害輕微，不像1%丁卡因可產(chǎn)生角膜上皮水腫而影響手術(shù)操作；2%利多卡因、0.75%布比卡因皆屬酰胺類麻醉藥，因其代謝必須在肝臟中被有關(guān)酶類降解，故局部作用時(shí)間較長(zhǎng)，配合使用可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及緩解術(shù)后疼痛；玻璃酸酶可加強(qiáng)麻醉藥的滲透性，提高麻醉效果。本組311例患者麻醉效果肯定，特別是精神緊張，易焦慮的患者。無(wú)一例發(fā)生術(shù)中術(shù)后疼痛明顯影響手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后患者休息的。無(wú)一例發(fā)生局麻藥注射不當(dāng)致眼穿通傷，球后出血，暫時(shí)性黑朦等情況。

（2）水分離時(shí)注入液體切勿過(guò)快，應(yīng)將平衡液緩慢分點(diǎn)注入囊袋內(nèi)，使周邊皮質(zhì)與囊膜之間充分分離，減少出核時(shí)的體積，松動(dòng)核便于娩出。在娩出晶狀體核時(shí)要使用足夠量的粘彈劑來(lái)保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞及后囊膜，尤其在反復(fù)出核時(shí)，每次都要先注入粘彈劑再調(diào)整核的位置，然后進(jìn)行出核。

（3）在抽吸晶狀體后囊附近的皮質(zhì)時(shí)，應(yīng)調(diào)整顯微鏡焦點(diǎn)在后囊膜上，并在高倍顯微鏡下，調(diào)整顯微鏡的光線的入射角，以便在視野中獲得良好的眼底紅光反射。此外，在抽吸時(shí)器械的抽吸孔不應(yīng)直接向著晶狀體后囊膜；同時(shí)水灌注抽吸皮質(zhì)時(shí)應(yīng)注意控制水流量，避免水流量過(guò)大人為造成后囊膜破裂。

（4）術(shù)中不可盲目追求小切口，對(duì)核大而硬度較高，估計(jì)不能出核時(shí)要立即擴(kuò)大切口，避免強(qiáng)行擠壓通過(guò)切口造成更大的損傷。

（5）術(shù)中發(fā)生混濁晶狀體脫入玻璃體內(nèi)時(shí)，基層醫(yī)院的術(shù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)定，及時(shí)關(guān)閉切口并轉(zhuǎn)院至有條件的上一級(jí)醫(yī)院行玻璃體手術(shù)。切忌盲目粗暴地在玻璃體內(nèi)亂掏晶狀體，以免造成眼內(nèi)更大的副損傷。

（6）術(shù)中助手應(yīng)及時(shí)保護(hù)術(shù)眼，必要時(shí)給術(shù)眼角膜上覆蓋濕潤(rùn)棉片，盡可能縮短同軸光顯微鏡照射的時(shí)間，最大程度防止視網(wǎng)膜光損傷。

（7）術(shù)前要注重患者淚道沖洗及眼表情況。詳細(xì)詢問(wèn)是否有長(zhǎng)期服用激素病史及手癬腳癬感染史。對(duì)有異常情況者我們常提高警惕，先予以停用激素，控制炎癥及手癬腳癬，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。同時(shí)術(shù)前均予以抗菌素滴眼或口服，術(shù)中連臺(tái)手術(shù)時(shí)每套顯微器械均仔細(xì)清潔后再置于快速消毒鍋內(nèi)嚴(yán)密高壓消毒，術(shù)后強(qiáng)化患者及其護(hù)理人員的衛(wèi)生習(xí)慣，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)術(shù)眼的嚴(yán)密觀察以便及時(shí)處理。本組資料中無(wú)一例發(fā)生眼內(nèi)感染。

（8）對(duì)伴有高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病等基礎(chǔ)疾病及眼壓在臨界高值的患者，我們術(shù)后要格外加強(qiáng)對(duì)相關(guān)疾病指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)加用擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)及降眼壓等藥物，以避免血供不良致視神經(jīng)萎縮而引起術(shù)后視力“得而復(fù)失”現(xiàn)象的發(fā)生。

[1]徐亮.提高農(nóng)村白內(nèi)障手術(shù)率關(guān)鍵何在[J].眼科,2005,14(1):4.

[2]黃英豪.白內(nèi)障小切口非乳化術(shù)72例療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(4):63.