肺血栓栓塞癥的診斷進(jìn)展

馬家蘭，黃曉霞，肖 衛(wèi)

許菊秀，陳振平，李 芬(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

肺血栓栓塞癥的診斷進(jìn)展

馬家蘭，黃曉霞，肖 衛(wèi)

許菊秀，陳振平，李 芬(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)危害嚴(yán)重且病死率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致使臨床誤診、漏診較多。不少患者由于未能及時(shí)正確診斷和恰當(dāng)治療而致死亡。因此，提高PTE的診斷意識(shí)和水平有重要意義。對(duì)PTE診斷進(jìn)展簡(jiǎn)要綜述，為臨床診斷提供參考。

肺血栓栓塞癥；臨床診斷；危險(xiǎn)因素

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism；PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。通常所稱的PE即指PTE。在我國(guó)PTE絕非少見(jiàn)病，近年來(lái)其發(fā)病有增加趨勢(shì)，未經(jīng)治療的PTE病死率為25％～30％[1]，而得到及時(shí)診斷和治療后病死率可降至2％～8％[2]。因此提高臨床醫(yī)生對(duì)PTE的早期診斷意識(shí)和水平是當(dāng)務(wù)之急。

1 PTE危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎血栓脫落是構(gòu)成PTE最主要原因[3]。PTE危險(xiǎn)因素包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素[4]。包括：①基礎(chǔ)疾病如腦卒中、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、中心靜脈插管等；②創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)；③各種原因的制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行；④慢性靜脈功能不全、血液粘滯性過(guò)高；⑤口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)后期；⑥高齡、肥胖、吸煙。上述因素可以單獨(dú)存在，也可多種因素同時(shí)存在協(xié)同作用。

2 PTE臨床表現(xiàn)

栓塞面積lt;20％的PTE，可無(wú)明顯癥狀，或僅有發(fā)熱、短暫氣短等癥狀。栓塞面積gt;50％的大塊或多發(fā)性PTE，臨床癥狀比較典型：①突發(fā)性呼吸困難，占80％～90％；②胸背痛，吸氣時(shí)加重，占40％～70％；③咯血占11％～30％，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)；④劇烈咳嗽占20％～37％；⑤暈厥約11％～20％，可為PTE的唯一首發(fā)癥狀。臨床上出現(xiàn)所謂的“PTE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30％[5]。

PTE體征上有呼吸增快占92％，肺部羅音占58％，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)占53％，心動(dòng)過(guò)速占44％，下肢水腫占24％，紫紺占19％。在下肢的檢查中，如患者一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有診斷意義。

3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

3.1動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道 PTE的典型血?dú)飧淖兪堑脱跹Y(80％～95％)，低碳酸血癥占(93％)，部分患者結(jié)果可以正常，血?dú)夥治鲈谡７秶哂薪?0％。

3.2血漿D-二聚體含量測(cè)定

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，PTE發(fā)作時(shí)血漿中D-二聚體含量常gt;500μg/L， D-二聚體對(duì)急性PTE敏感度92％～100％，特異度僅40％～43％[8]。研究表明，D-二聚體lt;500μg/L，強(qiáng)烈提示無(wú)急性PTE，因此其檢驗(yàn)結(jié)果的陰性意義大于陽(yáng)性結(jié)果[9]。

3.3心電圖檢查

70％以上的PTE患者表現(xiàn)為心電圖異常[10]，但多表現(xiàn)為非特異性的心電圖改變，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)并呈動(dòng)態(tài)變化。Punukollu等[11]評(píng)估心電圖對(duì)右心室功能不全的判斷價(jià)值，認(rèn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)判斷急性肺栓塞右心室功能不全是最敏感和最有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)，但應(yīng)與冠心病引起的T波倒置鑒別。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征。心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義，心電圖無(wú)異常僅說(shuō)明肺栓塞的可能性小，但不除外肺栓塞。

3.4胸部X線檢查

PTE早期的胸部X線檢查無(wú)特殊表現(xiàn)，發(fā)病12～36h后可出現(xiàn)肺不張、肺部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影，右下肺動(dòng)脈增寬或伴截?cái)嗾骷坝倚氖覕U(kuò)大征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE。

3.5超聲心動(dòng)圖檢查

PTE的超聲檢查包括下肢深靜脈超聲和超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查。UCG的探查有經(jīng)胸和經(jīng)食管兩種方式，可發(fā)現(xiàn)直接征象和間接征象。直接征象為探及肺動(dòng)脈干或左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，間接征象是肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)大或右心室肥厚、三尖瓣返流等。發(fā)現(xiàn)間接征象只提示高度懷疑PTE，尚不能作為PTE的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。UCG可監(jiān)測(cè)及測(cè)量許多指標(biāo)等特點(diǎn)，特別是肺動(dòng)脈收縮壓的測(cè)定及右心負(fù)荷過(guò)重指標(biāo)的測(cè)定是其他檢查方法不能替代的。

下肢深靜脈超聲檢查可了解有無(wú)深靜脈血栓形成(DVT)，這對(duì)PTE診斷有重要意義。

3.6放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)

放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)是診斷PTE重要方法，典型征象是肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，敏感性為72.7％[12]。一般肺亞段以下的病變均可發(fā)現(xiàn)，特別適用于周圍性PTE[13]。但任何引起肺血管狹窄的病變均可使肺內(nèi)血流分布減少或缺失，肺灌注顯像異常，因此單獨(dú)用肺灌注顯像診斷PTE特異性低[14]，需密切結(jié)合臨床和其他檢查綜合判斷。

3.7CT肺血管造影(CTPA)

螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)能快速有效的診斷PTE，它成為PTE診斷的另一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)?？娠@示PTE直接征象，如血栓的部位、大小、肺動(dòng)脈充盈缺損、附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞等，其中軌道征是急性PTE的可靠診斷依據(jù)[15]。還可顯示PTE引起的間接征象，如肺動(dòng)脈增寬、肺不張、右心室增大、胸腔積液等。通過(guò)觀察右室有無(wú)增大，螺旋CT檢查還可預(yù)測(cè)PTE危險(xiǎn)程度，決定是否行溶栓和(或)碎栓治療[16]。其對(duì)PTE診斷敏感度為86％～100％，特異度為92％～100％[17]。螺旋CT肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果 Wells評(píng)分診斷PTE的準(zhǔn)確性達(dá)96％[18]。CTPA具有無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)性，作為一種經(jīng)濟(jì)適用方法在PTE診斷中地位越來(lái)越高，比肺動(dòng)脈造影更易接受，現(xiàn)已成為肺栓塞的主要檢查手段[19]。

3.8核磁共振成像(MRI)

MRI對(duì)中心葉和(或)段的PTE診斷價(jià)值較大，敏感性85％，特異性96％。MRI檢查技術(shù)主要包括MR肺動(dòng)脈造影(MRPA)和MR肺灌注成像(MRPP)，尤其是三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈血管造影(3D-DCEMRPA)診斷PTE的敏感性81.25％，特異性為98.65％[20]，是一種PTE有發(fā)展?jié)摿Φ脑\斷方法。

3.9肺動(dòng)脈造影(DSA)

肺動(dòng)脈造影(DSA)是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。可清晰地顯示肺動(dòng)脈腔內(nèi)的充盈缺損、完全閉塞及缺支等。其敏感度約為98％，特異度為95％～98％。但因其為有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.11％和1.15％[21]。重癥PTE患者幾乎不可能做此項(xiàng)檢查，因而其應(yīng)用價(jià)值受限。

總之，提高診斷意識(shí)，對(duì)臨床表現(xiàn)為氣短、呼吸困難伴或不伴胸痛、咯血等可疑PTE患者進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，選擇必要的診斷性檢查，從而最低限度減少漏診、誤診。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.033

R563.5

A

1673-1409(2012)02-R065-03

2011-11-26

湖北省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(D20091202)

馬家蘭(1971-)，女，湖北荊州人，副主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺血栓栓塞癥等相關(guān)領(lǐng)域的臨床與研究工作；通訊作者：黃曉霞，E-mail：majialan@yahoo.com.cn。