逆行尿路造影重度腎積水的特殊影像表現(xiàn)

高春麗 李浩

對各種原因使排泄性尿路造影時上尿路顯影不滿意或對造影劑過敏的病人，為明確診斷，需進行逆行尿路造影[1]?，F(xiàn)將搜集的兩例經手術確診為重度腎積水的病例情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年兩例經手術確診的重度腎盂積水病例。兩例均為中年女性。兩例病人均為長期反復腰痛，一例脹痛放射至會陰部。兩例均有相應腎區(qū)或輸尿管走行區(qū)叩擊痛。一例有尿路感染癥狀。

1.2 影像學檢查

1.2.1 首先做靜脈腎盂造影檢查，一例腹平片顯示正常，造影延時2h后患側始終未見明確顯影，一例腹平片顯示患側腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)多個大小不等高密度結節(jié)影考慮多系結石，同時行CT平掃后考慮為腎盂及輸尿管結石，后經手術證實，造影延時2h后患側腎區(qū)僅顯示少許淺淡片狀模糊影。

1.2.2 兩例患側插管后行逆行尿路造影，造影管前端置于平L4椎體上緣，透視下注入造影劑，一例在骶髂關節(jié)平面首先呈柱狀，隨后隨造影劑的注入增多呈大片狀分散開達患側小盆腔，邊緣模糊；一例剛注入造影劑后即顯示患側髂骨中分平面及以上見大片造影劑影，邊緣毛糙；因當時認為有造影劑向輸尿管外漏彌散的可能，因此未繼續(xù)注入造影劑而停止檢查，數(shù)小時后兩例病人均透視復查腹腔內未見造影劑殘留。

1.2.3 B超檢查顯示患腎大量腎盂積水或伴結石，一例輸尿管上段增粗考慮結核可能，一例輸尿管上段擴張，懷疑為輸尿管結石。

1.2.4 膀胱鏡檢查顯示膀胱外形正常，粘膜充血水腫，雙輸尿管開口正常，患側輸尿管口未見噴尿，蠕動差，置入導管分別約20cm、24cm受阻，無尿液引流出。

2 結果

2.1 靜脈腎盂造影檢查兩例患側基本未見腎盂及輸尿管顯示。

2.2 逆行尿路造影兩例注入造影劑后均在造影管頭端下方、盆腔平面即顯示大片狀高密度影，邊緣模糊、毛糙。術前考慮輸尿管破裂造影劑外漏可能。

2.3 兩例隨后均行手術治療，兩例均為患側重度腎積水達盆腔，腎盂明顯擴張呈囊狀，一例患腎萎縮，輸尿管上段狹窄，周圍粘連，一例輸尿管上段結石，盆腔內未見纖維蛋白沉著提示無輸尿管破裂而致造影劑外漏。

3 討論

3.1 逆行尿路造影，即通過膀胱鏡向一側或雙側輸管內插入輸尿管導管直到腎盂內，注入造影劑以顯示病變的部位。但有尿道狹窄、前列腺增生、最近的下尿路外傷或手術禁忌作膀胱鏡檢查的疾病時，不能作逆行造影[2]。造影前需進行腸道準備。

3.2 逆行尿路造影優(yōu)點及并發(fā)癥 優(yōu)點：（1）可了解尿液外溢情況；（2）可觀察尿路內各種結石；（3）尿路內造影濃度較高，尤適于腎功能不全、順行法顯示不理想者。并發(fā)癥[3]：疼痛、血尿、尿路感染、惡心、嘔吐[1]、無尿或少尿[2]、腎盂的逆流、過敏反應、造影劑外漏等。

3.3 兩例病人逆行尿路造影顯示盆腔平面顯示大片狀造影劑影，邊緣模糊、毛糙，在術前誤診為輸尿管破裂造影劑外漏原因及經驗教訓：（1）造影管頭端較高，把它當作常規(guī)常見病例定位；（2）對B超提示結核診斷未懷疑亦未尋有力支持證據(jù)，而認為有此基礎病變則輸尿管容易破裂成立；（3）逆行尿路造影雖然有較多并發(fā)癥，但引起輸尿管破裂造影劑外漏的罕見，對輸尿管壁有韌性不容易破裂這一認識不夠，造影時邊緣毛糙模糊狹隘的認為造影劑到達腹腔，未想到可能造影劑在重度擴張腎盂內涂布不均勻或造影劑腎盂腎盞逆流所致影像，因認識不夠導致隨后不敢繼續(xù)注入造影劑，而不能觀察整個腎盂腎盞擴張積水形態(tài)；（4）剛注入造影劑后即成片狀輸尿管輪廓未顯示，應想到造影劑是直接注入腎盂內；（5）造影始終病人無疼痛等不適癥狀，也與輸尿管破裂造影劑外漏臨床癥狀不符；（6）通過影像與手術結合相互印證吸取經驗教訓，認識重度腎盂積水達盆腔在逆行尿路造影中的一些特殊表現(xiàn)，以提高診斷的準確性。

[1]范海周.逆行尿路造影的少見并發(fā)癥[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,1993(4):261-262.

[2]張先濤.逆行腎盂造影后并發(fā)無尿[J].華中醫(yī)學雜志,1985(1):44.

[3]李松年.逆行尿路造影腎積水的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2011,11（01）：56-58.