椎間盤(pán)鏡在椎體后路手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

陶海南 蔣守念

隨著高科技的發(fā)展，越來(lái)越多的技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)上，并將傳統(tǒng)的手術(shù)趨于完美化，椎間盤(pán)鏡是將高科技技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)手術(shù)的完美相結(jié)合，椎間盤(pán)鏡問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷探索、研究，并使這一技術(shù)能在椎體后路手術(shù)中的得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)將這一技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用綜述如下。

1 后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)操作概要

患者俯臥于脊柱弧形腰橋皮墊上，腹部懸空，盡可能使腰椎間隙展開(kāi)。C臂下確認(rèn)好手術(shù)的椎間隙，于患側(cè)距脊柱中線旁1.5cm處插入定位針，直達(dá)椎間盤(pán)突出間隙的上一椎板中心點(diǎn)，C臂下確認(rèn)定位針?lè)较驘o(wú)誤后，在入針口開(kāi)一個(gè)平行于中線的長(zhǎng)約1.8cm的縱行切口，再按順序一次插入擴(kuò)張管。每插一根擴(kuò)張管，都應(yīng)將擴(kuò)張管底口刮擦附著在椎板上的軟組織，以免影響術(shù)野，最后插入工作套管，使其抵達(dá)椎板，通過(guò)易彎臂及附件與手術(shù)床固定，然后鎖定工作套管固定器，拔出擴(kuò)張管，形成工作通道。安裝內(nèi)窺鏡，調(diào)節(jié)焦距，使電視影像與直視像保持一致。

2 椎間盤(pán)鏡在后路手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥 后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)誕生于20世紀(jì)90年代，這種技術(shù)首先應(yīng)用在腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)，目前椎間盤(pán)鏡治療椎間盤(pán)突出癥已趨于成熟，國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)萬(wàn)新等[1]首先報(bào)道使用第1代后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥，觀察了65例腰椎間盤(pán)突出的病例，隨訪6～18個(gè)月，按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其中優(yōu)49例，良12例，可3例，差1例。高建文等[2]收集72例腰椎間盤(pán)突出的患者，隨訪2～24個(gè)月，依據(jù)Machnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)42例，良23例，差3例優(yōu)良率達(dá)88.9%。隨著椎間盤(pán)鏡在國(guó)內(nèi)廣泛的使用，技術(shù)越來(lái)越成熟，對(duì)椎間盤(pán)鏡的使用的理解也越來(lái)越深，陶海南等[3]采用側(cè)臥位手術(shù)方式，使用椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，觀察216例患者，按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其中優(yōu)165例，良41例，可10例，差0例，優(yōu)良率96%。

2.2 椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄癥 在椎間盤(pán)鏡剛誕生時(shí)，椎管狹窄是后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥[4]，隨著臨床醫(yī)生對(duì)椎間盤(pán)鏡手術(shù)的研究探索，將椎間盤(pán)鏡的手術(shù)范圍擴(kuò)大，不僅局限于單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的治療，而且對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄的病人也有了新的突破，章柏平等[5]采用了美國(guó)Sofamor Danek公司生產(chǎn)的椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥伴狹窄癥58例，均達(dá)到了滿意的效果。

2.3 椎間盤(pán)突出伴有腰椎不穩(wěn) 腰椎間盤(pán)突出癥伴有腰椎失穩(wěn)的傳統(tǒng)手術(shù)是后路切開(kāi)椎板減壓，椎間盤(pán)摘除、椎管擴(kuò)大，椎間植骨融合，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。這一技術(shù)已成熟化，手術(shù)能達(dá)到一定的效果，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后路椎間盤(pán)鏡已能完成在以往看來(lái)是絕對(duì)禁忌癥的手術(shù)。蔡平原等[6]椎間盤(pán)鏡下B-Twin治療椎鍵盤(pán)突出癥并腰椎失穩(wěn)60例，達(dá)優(yōu)者42例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率95%，胡安文等[7]采用后路椎間盤(pán)鏡下可膨脹性椎間融合器B-Twin植入椎間融合術(shù)微創(chuàng)治療腰椎退變失穩(wěn)性巨大型椎間盤(pán)突出癥32例，臨床療效滿意。植骨融合率采用Suk等[8]標(biāo)準(zhǔn)：1年融合率為93.8%（30/32），2年融合率為96.9%（31/32），椎間融合器無(wú)明顯下沉。

2.4 椎體結(jié)核 常規(guī)椎體結(jié)核手術(shù)需前路切開(kāi)病灶清除，椎間植骨、鋼板內(nèi)固定，手術(shù)較復(fù)雜?，F(xiàn)有人嘗試用椎間盤(pán)鏡治療椎體結(jié)核，這是椎間盤(pán)鏡手術(shù)的又一新的突破，國(guó)內(nèi)這方面的報(bào)道相對(duì)少，侯偉光等[9]報(bào)道了5例利用椎間盤(pán)鏡治療腰4、5椎體結(jié)核伴有椎管膿腫，手術(shù)達(dá)到了預(yù)期的效果。

2.5 胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤 脊柱轉(zhuǎn)移瘤最大的危害是破壞脊柱的穩(wěn)定性及神經(jīng)損傷，利用椎間盤(pán)鏡治療椎體腫瘤，國(guó)內(nèi)報(bào)道相對(duì)少些。齊新生等[10]報(bào)道3例在椎間盤(pán)鏡下經(jīng)椎弓根刮除腫瘤、注入骨水泥，都能達(dá)到一定的效果，減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。

2.6 頸椎病 頸椎前路手術(shù)是脊柱外科相對(duì)難度較大的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，在椎間盤(pán)鏡下行頸椎減壓的手術(shù)，國(guó)內(nèi)僅有林慶光等報(bào)道[11]利用改良的腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)，對(duì)23例頸椎病患者切除減壓植骨融合術(shù)，手術(shù)治療效果按Odom分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)18 例，良4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)95%。

3 并發(fā)癥

3.1 腦脊液漏、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷 該類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率高，大都發(fā)生在早期手術(shù)中，主要與操作者技術(shù)不熟練、鏡下解剖結(jié)構(gòu)不清楚、手術(shù)視野狹小、顯露不清、傷口處不易止血有關(guān)；或者硬脊膜與黃韌帶粘連，在咬除黃韌帶時(shí)，撕破硬脊膜，若同時(shí)撕裂蛛網(wǎng)膜則有腦脊液流出。在通道內(nèi)牽引神經(jīng)根時(shí)，若經(jīng)驗(yàn)不足，用力過(guò)猛，則可產(chǎn)生牽拉性神經(jīng)根損傷，也有因視野欠清晰，誤將神經(jīng)根作為突出的椎間。張承敏等[12]報(bào)道732例應(yīng)用微創(chuàng)后路椎間盤(pán)鏡治療腰椎管狹窄癥與腰椎間盤(pán)突出癥有11例輕微的腦脊液漏，多是由于開(kāi)始對(duì)此手術(shù)不熟練導(dǎo)致。

3.2 術(shù)中、術(shù)前定位錯(cuò)誤 術(shù)前定位準(zhǔn)確是腰椎間盤(pán)鏡下髓核摘除成功的關(guān)鍵，較之傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)前定位更為重要，因?yàn)樵谧甸g盤(pán)鏡的手術(shù)通道內(nèi)，無(wú)法像傳統(tǒng)手術(shù)一樣采用骨性標(biāo)志定位。周躍等[13]報(bào)道724例MED手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥中有9例椎間隙定位錯(cuò)誤。章柏平等[14]報(bào)道61例，其中1例過(guò)分依賴術(shù)前定位，這類(lèi)并發(fā)癥在沒(méi)有C型臂X線機(jī)設(shè)備的基層醫(yī)院則更為常見(jiàn)。

3.3 椎間隙感染 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道椎間隙感染的感染率在1.0%左右[15-16]，略高于傳統(tǒng)手術(shù)的0.6%[17]。目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，椎間隙感染是術(shù)中細(xì)菌污染引起的，賈連順等[18]則認(rèn)為，一部分患者細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，臨床癥狀相對(duì)較輕，可能與手術(shù)造成的椎間隙創(chuàng)傷和血液循環(huán)破壞后發(fā)生無(wú)菌性壞死相關(guān)。呂宏樂(lè)等[19]報(bào)道256例中有1例發(fā)生椎間隙感染。

3.4 椎間盤(pán)炎 術(shù)后發(fā)生椎間盤(pán)炎的原因尚未明確，目前認(rèn)為與細(xì)菌感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，李杰[20]報(bào)道椎間盤(pán)鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥1586例，其中3例術(shù)后病發(fā)椎間盤(pán)炎，經(jīng)過(guò)處理后，均痊愈。

3.5 術(shù)后復(fù)發(fā) 腰椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)都有復(fù)發(fā)的可能，理論上講，前者復(fù)發(fā)的可能性高于后者。主要與手術(shù)通道狹小、難以摘除徹底有關(guān)，當(dāng)通道從一側(cè)間隙進(jìn)入時(shí)，由于受到視野、通道、器械和操作技巧的限制，很難將對(duì)側(cè)殘留的髓核摘除徹底，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)。

4 椎間盤(pán)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

4.1 優(yōu)良率高 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，MED手術(shù)的滿意率超過(guò)91%。國(guó)內(nèi)蔡平原等[6]報(bào)道優(yōu)良率達(dá)95.0%，陶海南等[3]報(bào)道優(yōu)良率為96%。

4.2 適應(yīng)證廣 隨著臨床醫(yī)生對(duì)椎間盤(pán)鏡手術(shù)的探索，手術(shù)逐漸擴(kuò)大，由單純的腰間盤(pán)突出癥髓核摘除向頸椎間盤(pán)突出髓核摘除、椎間植骨融合以及胸腰段的椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎體結(jié)核、胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤等較復(fù)雜的后路、前路手術(shù)領(lǐng)域擴(kuò)展[21]。

4.3 損傷小、恢復(fù)快 傷口小(約1.8cm)，不破壞腰部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如肌肉、韌帶、骨關(guān)節(jié)。鎮(zhèn)萬(wàn)新等[1]分析，椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)創(chuàng)傷小，保持了脊柱后柱的完整性，不破壞脊柱的物理學(xué)的結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。陶海南等[3]分析認(rèn)為，側(cè)臥位時(shí)負(fù)壓小，硬膜外血管壓力低，損傷出血少，側(cè)臥位時(shí)可以充分的屈腰，使椎板間隙增大。MED術(shù)后恢復(fù)快，由于傷口小，病人術(shù)后臥床時(shí)間短，可以早期下床活動(dòng)，較傳統(tǒng)手術(shù)大大縮短了臥床及康復(fù)時(shí)間。

5 小結(jié)與展望

MED不僅對(duì)單純性單節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出癥，而且對(duì)腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腰椎轉(zhuǎn)移瘤及復(fù)雜的腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病，均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和確切的療效，創(chuàng)傷小又能達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后恢復(fù)快。但是椎間盤(pán)鏡顯微范圍狹小，椎管擴(kuò)大有限，尚不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。因此，只有正確掌握適應(yīng)證，才能取得較滿意的效果。

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