肝臟良性腫瘤的診治

王者超 王濟(jì)明

肝臟良性腫瘤在臨床上較惡性腫瘤少見(jiàn),約占肝臟原發(fā)腫瘤的5%～10% ,也有極為罕見(jiàn)類(lèi)型。近幾年隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高與實(shí)用,尤其是超聲、CT、MRI、血管造影、核素顯像、SPECT、PET/CT等在臨床的廣泛應(yīng)用，以及肝臟病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展,使肝臟良性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高。其分類(lèi)方法很多, 其組織學(xué)分類(lèi)有:(1)肝細(xì)胞源性,如肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生及結(jié)節(jié)再生性增生;(2)膽管細(xì)胞源性,如膽管乳頭狀瘤、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、肝內(nèi)膽管腺瘤或囊腺瘤;(3)血管源性,如血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、淋巴管瘤;(4)間葉性,如血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、髓性脂肪瘤、纖維間皮瘤等;(5)間葉—上皮源性,如良性畸胎瘤、間葉錯(cuò)構(gòu)瘤;(6)其他類(lèi)型還有炎性假瘤、局灶性脂肪變、腎上腺皮質(zhì)剩余瘤、異位胰腺等[1]。如何鑒別肝腫瘤的良惡性和給予恰當(dāng)?shù)闹委?也日益成為肝臟外科臨床上的重要任務(wù)。

以下就臨床上較常見(jiàn)或較為重要的幾種肝臟良性腫瘤從臨床特點(diǎn)、診斷和治療做一綜述。

1 血管瘤（Haemangiomas）

肝良性腫瘤中，血管瘤最常見(jiàn)，約占85%。人口總發(fā)病率約為0.7%～7.3%[2]。多見(jiàn)于30～50歲女性，男女比為1:4～1:6。右葉多發(fā)，90%單發(fā)，大小不等。腫瘤較小時(shí)無(wú)任何癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為右上腹部隱痛。較大腫瘤壓迫鄰近器官可出現(xiàn)腹脹、噯氣等癥狀。有時(shí)可捫及巨大血管瘤包塊。

對(duì)肝血管瘤的檢查,CT及MRI都有重要意義。其典型表現(xiàn)為CT平掃為邊界清楚的低密度灶。增強(qiáng)時(shí),可見(jiàn)低密度區(qū)呈周邊強(qiáng)化,并逐漸向中央延伸,早期強(qiáng)化部分的密度同時(shí)逐漸減退,5～15min后延遲掃描,病灶部分或完全呈等高密度改變。MRI在T1WI呈均勻低信號(hào),邊界清楚；在T2WI上呈明顯高信號(hào),被稱(chēng)為“燈泡征”。肝血管瘤有時(shí)與甲胎蛋白(AFP)陰性的原發(fā)性小肝癌難以鑒別。后者多有肝炎或肝硬化史,結(jié)合CT、MRI檢查均有助于兩者的鑒別。

肝血管瘤的治療與腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)臨床癥狀等緊密相關(guān)。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑小于5cm,無(wú)任何臨床癥狀者,可門(mén)診隨訪(fǎng),定期復(fù)查彩超觀(guān)察瘤體變化,若有明顯增大再考慮手術(shù)。已確診的肝血管瘤,如有癥狀持續(xù)存在、出現(xiàn)腫瘤內(nèi)破裂或破入腹腔、黃疸等并發(fā)癥時(shí), 需要手術(shù)處理。目前肝血管瘤首選的治療方法是手術(shù)切除。有兩種主要術(shù)式,包括血管瘤在內(nèi)的肝葉切除術(shù)和沿血管瘤被膜分離的血管瘤剝除術(shù)。近年來(lái)腹腔鏡下射頻治療直徑5cm左右的血管瘤,療效滿(mǎn)意。

2 肝腺瘤（Hepatocellular adenomas,HA）

肝腺瘤占所有肝臟腫瘤的0.6%,肝臟良性腫瘤的10%。HA呈圓形或卵圓形,大小不等,通常表面光滑,有包膜或部分包膜,多單發(fā)(70.0%)。病因不明。1973年Baum等首次報(bào)道口服避孕藥與HA發(fā)病有關(guān)。早期腫瘤較小，多無(wú)任何自覺(jué)癥狀。隨著腫瘤逐漸增大,可出現(xiàn)右上腹脹痛或可捫及右肋下包塊。腫瘤較大時(shí)可自發(fā)出血，出現(xiàn)明顯脹痛；若大量出血破入腹腔可突發(fā)腹痛及失血性休克。多數(shù)患者無(wú)肝炎肝硬化病史，AFP陰性。

肝腺瘤影像學(xué)尚缺少特異性征象。CT平掃呈等或略低密度，圓形或類(lèi)圓形，邊緣清楚；有時(shí)周?chē)h(huán)繞低密度帶，增強(qiáng)掃描部分病灶血供豐富,動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化呈高密度，門(mén)脈期呈等密度或低密度，延遲期呈低密度，中心若有出血?jiǎng)t不強(qiáng)化，少部分病灶增強(qiáng)過(guò)程始終為低密度。MRI上T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，有時(shí)呈出血的不均勻信號(hào)；動(dòng)脈期強(qiáng)化高信號(hào)，門(mén)脈期及延遲期等信號(hào)，有的假包膜較薄，但腫瘤中心無(wú)瘢痕。

HA雖然是良性腫瘤,但有破裂出血及惡變的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)前常與肝癌難以區(qū)別,因而多主張凡擬診為HA者,均應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療[3]。手術(shù)可選擇肝葉、肝段或不規(guī)則肝切除術(shù)。有的可沿包膜分離切除腫瘤或行包膜內(nèi)腫瘤剜除術(shù)。

3 局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)

局灶性結(jié)節(jié)性增生約占肝臟原發(fā)腫瘤的8%，人群患病率約為0.9%。生育期女性多見(jiàn)，男女比率為1:6～1:8。有報(bào)道50%～75%的女性病灶較大者有口服避孕藥史[4]，有學(xué)者推斷FNH發(fā)病可能與雌激素有關(guān)。常單發(fā)且直徑<5cm。病灶邊界清楚，無(wú)包膜，多位于肝包膜下。

CT平掃病灶呈密度均勻,略低密度或等密度表現(xiàn)。中央瘢痕組織平掃為低密度；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期病灶呈均勻高密度改變,但病灶中心的瘢痕區(qū)域?yàn)榈兔芏?無(wú)強(qiáng)化;在實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的襯托下,低密度影的周?chē)鷹l索狀纖維間隔呈放射狀。隨后病灶密度降低至相對(duì)低密度。有時(shí)中心或周邊粗大、扭曲的供血?jiǎng)用}呈明顯強(qiáng)化。少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。MRI典型特點(diǎn)：T1WI呈等、低信號(hào)，瘢痕為更低信號(hào)；T2WI呈等、高信號(hào)，瘢痕為更高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，瘢痕強(qiáng)化不明顯；門(mén)脈及延遲期病灶呈等或略高信號(hào)，瘢痕逐漸強(qiáng)化。中央見(jiàn)星芒狀延遲增強(qiáng)的瘢痕組織及病灶增強(qiáng)特點(diǎn)呈“快進(jìn)慢出”即是FNH的CT、MRI的典型表現(xiàn)。

FNH患者多無(wú)癥狀，病灶通常較??；只有不到1/3的病人有輕微的上腹部疼痛不適或可捫及腹部腫塊。FNH作為無(wú)惡變傾向的良性病變[5]，其并發(fā)癥也少見(jiàn)。因此，對(duì)于診斷明確的FNH常無(wú)需手術(shù)，僅隨訪(fǎng)觀(guān)察。與肝癌難以鑒別時(shí)，可行手術(shù)切除。

4 血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML）

肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一種良性間葉性腫瘤,也較少見(jiàn)。1976年Ishak首次報(bào)道。多單發(fā)，女性多見(jiàn)。腫瘤多無(wú)包膜，切面多呈灰白或灰黃色。多數(shù)無(wú)臨床表現(xiàn)，一般常見(jiàn)癥狀為腫瘤壓迫所致右上腹鈍痛不適或飽脹感。

HAML影像學(xué)有其獨(dú)特的表現(xiàn)。超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整、邊界清楚的強(qiáng)回聲占位,周?chē)鸁o(wú)低回聲暈,大多數(shù)為不均勻的強(qiáng)回聲。CT平掃病灶呈低密度，其間可見(jiàn)條索狀、圓弧狀更低的脂肪密度。大多數(shù)HAML血供豐富，所以動(dòng)脈期可呈實(shí)質(zhì)明顯不均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期實(shí)質(zhì)部分基本充填，呈漸進(jìn)性團(tuán)片狀顯著強(qiáng)化，延遲期腫塊顯示更清晰，但密度較前降低。腫塊內(nèi)低密度脂肪區(qū)始終無(wú)強(qiáng)化。MRI掃描為T(mén)1WI高信號(hào)或低信號(hào),T2WI不均勻高信號(hào)。MRI多可測(cè)到明確的脂肪信號(hào)。CT、MRI表現(xiàn)為內(nèi)部含有更低密度的脂肪組織且增強(qiáng)后呈持續(xù)性強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)。

HAML有惡變及破裂出血危險(xiǎn),且有時(shí)與小肝癌鑒別困難。因此，對(duì)于影像學(xué)檢查難與肝癌鑒別或腫瘤較大致明顯不適癥狀時(shí)應(yīng)首選手術(shù)切除。丁光輝等[6]認(rèn)為HAML的手術(shù)指征：(1)有影響正常生活或工作的臨床癥狀者;(2)直徑大于5cm者；(3)外生性生長(zhǎng)的腫瘤有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；(4)腫瘤有增生者；(5)影像學(xué)表現(xiàn)和(或)穿刺活檢不能確診時(shí)。嚴(yán)密隨訪(fǎng)觀(guān)察者為:(1)直徑小于5cm,且無(wú)任何臨床癥狀；(2)經(jīng)穿刺活檢及HMB-45染色證實(shí)者；(3)患者可以定期復(fù)查隨訪(fǎng)；(4)無(wú)肝炎。

5 肝臟炎性假瘤(Inflammatory pseudotumour of the liver,IPL)

肝臟炎性假瘤(IPL)是一種極少見(jiàn)的、由各類(lèi)致炎因子引起的,病變以肝臟局部非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞成分炎性增生形成瘤樣結(jié)節(jié)為主。Pack等于1953 年首次報(bào)告。IPL發(fā)病機(jī)制不明。青壯年多見(jiàn)，男女比例約為2:1?？蓡伟l(fā)亦可多發(fā),肝右后葉多見(jiàn)。

IPL無(wú)典型的臨床表現(xiàn)和病史。常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、CRP增加等,部分病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。肝門(mén)部IPL壓迫膽管時(shí)可出現(xiàn)黃疸。B超表現(xiàn)為低回聲,邊界欠清的團(tuán)塊,回聲不均,后方無(wú)強(qiáng)回聲。CT表現(xiàn)呈低密度腫塊,邊界不清,不均質(zhì), 動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化,門(mén)靜脈期和延遲期強(qiáng)化程度不同。MRI的T1W1呈低、等信號(hào),T2W1等、高信號(hào)。必要時(shí)可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

IPL若病理診斷明確或高度懷疑IPL者,可密切隨訪(fǎng)。不能排除惡性腫瘤者,多主張手術(shù)切除,以明確診斷,消除病人的精神壓力。

6 肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（Mesenchymal hamartoma of the liver,MHL）

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤是1956年Edmondson首先發(fā)現(xiàn)并命名，其發(fā)病率約占肝臟原發(fā)腫瘤的6%，2歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒多見(jiàn)，男多于女[7]。腫瘤特征性表現(xiàn)為門(mén)脈管道的淋巴水腫,伴有囊性退化。

MHL臨床表現(xiàn)主要有腹部包塊、腹脹。腫瘤明顯增大時(shí)有壓迫周?chē)K器致嘔吐、食欲下降、呼吸困難、氣促、黃疸等。B超常為首選檢查，可見(jiàn)肝內(nèi)囊性暗區(qū), 囊內(nèi)有條索狀不規(guī)則高回聲分隔, 囊壁一般較厚, 形態(tài)不規(guī)則。較大的腫瘤者，可有膽管、門(mén)靜脈受壓、擴(kuò)張等表現(xiàn)[8]。CT多見(jiàn)肝內(nèi)占位病變呈多房性或囊性，密度較低，與周?chē)谓M織分界清楚，實(shí)性腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小囊，囊內(nèi)密度低，增強(qiáng)掃描后腫塊內(nèi)為條索狀強(qiáng)化，索間、囊內(nèi)不強(qiáng)化[9]。MRI在T1WI呈低信號(hào)為主，T2WI高信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)囊性部分；囊性者無(wú)壁結(jié)節(jié)，邊界清楚，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，囊性區(qū)不強(qiáng)化。

MHL為良性腫瘤，有的報(bào)道可自行消退，但增大的腫瘤，可使手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，況且有時(shí)與肝臟惡性腫瘤難以鑒別，并有向肝間葉肉瘤惡變的傾向，所以MHL的最好治療為盡早手術(shù)完整切除[9]。也可行肝葉或肝段切除術(shù)。MHL的預(yù)后良好，復(fù)發(fā)少見(jiàn)。

其它還有肝脂肪瘤、肝纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、肝畸胎瘤等肝良性腫瘤也極少見(jiàn),它們也常無(wú)特異性的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn),常難與肝臟惡性腫瘤鑒別。故多以手術(shù)切除為主，預(yù)后良好。

綜上所述,除血管瘤外,其它肝臟良性腫瘤均較少見(jiàn)，術(shù)前確診仍有一定的難度。因此,一是要提高認(rèn)識(shí)；二是要有更多的病例積累,概括各種肝臟良性腫瘤特有的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,才能使肝臟良性腫瘤的診斷、治療水平得以提高。

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