老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核50例調(diào)查分析

劉瑩 陳秀萍 劉蓉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)病和多發(fā)病，我國(guó)近期的COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲以上人口的患病率為8.2%[1]。據(jù)2007年衛(wèi)生部發(fā)表的我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的十大病因中，呼吸系統(tǒng)疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，農(nóng)村人口死亡原因的第3位[2]。很多老年COPD患者在治療COPD時(shí)長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素，導(dǎo)致免疫力下降，增加了罹患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。老年COPD合并肺結(jié)核并沒(méi)有特異性表現(xiàn)，老年人體質(zhì)弱，消瘦、低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀容易被忽略而且X線表現(xiàn)不典型，容易造成誤診、漏診[3]。本研究回顧性分析天津市海河醫(yī)院2000年～2010年收治的50例老年COPD合并肺結(jié)核(60歲以上)患者的臨床資料，探討老年COPD合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)和漏、誤診原因，旨在提示臨床醫(yī)生對(duì)其引起重視，以期對(duì)此類患者早診斷、早治療。50例患者均符合COPD診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中輕度6例，中度28例，重度14例，極重度2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 50例患者中，男34例，女16例，年齡60～82歲；病程6個(gè)月～32年。

1.2 臨床癥狀 50例患者均有反復(fù)咳嗽，并伴有不同程度的胸悶、氣喘，其中8例有間斷咯血，發(fā)熱或盜汗12例，乏力、納差15例，消瘦21例，胸痛7例。

1.3 胸部CT或X線表現(xiàn) 浸潤(rùn)型肺結(jié)核30例，其中病灶局限在右上葉10例，右中葉6例，兩肺上葉8例，左上葉5例，兩肺廣泛播散1例。纖維空洞型肺結(jié)核8例，其中一側(cè)肺毀損4例。胸腔積液5例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核7例。

1.4 并發(fā)癥與合并癥 并發(fā)肺心病31例，合并支氣管、肺感染34例，糖尿病6例，高血壓3例，心律失常4例，慢性肝炎3例。

1.5 細(xì)菌學(xué)檢查 50例COPD合并肺結(jié)核患者中痰涂片查結(jié)核菌陽(yáng)性11例，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性15例；合并支氣管、肺感染34例，其中20例痰普通菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其中銅綠假單胞菌5例，肺炎克雷伯菌6例，陰性腸桿菌3例，不動(dòng)桿菌屬3例，嗜麥芽窄食單胞菌3例；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例，其中白色念球菌5例，曲霉菌3例。

1.6 結(jié)核菌素試驗(yàn) 對(duì)全部病例均于初診當(dāng)天給予PPD（濃度為1：2000）0.1ml皮內(nèi)注射，72h測(cè)皮膚硬結(jié)直徑，陰性（<5mm）9例，弱陽(yáng)性（5～9mm）15例，陽(yáng)性（10～19mm）19例，強(qiáng)陽(yáng)性（19cm以上或局部有水皰，壞死）4例。

1.7 漏診、誤診情況 漏診誤診共34例占68%。其中漏診25例，均以咳嗽、咳痰、氣喘反復(fù)就診，抗感染、止咳平喘等對(duì)癥治療，癥狀稍有緩解，暫時(shí)支持氣管炎的診斷。漏診時(shí)間幾月、幾年不等，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。誤診9例，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰誤診為肺炎5例，以咳嗽痰血誤診為支氣管擴(kuò)張2例，誤診為肺癌2例。

1.8 治療 抗結(jié)核治療同時(shí)，加強(qiáng)抗炎治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，并注意抗真菌治療，同時(shí)給予增加機(jī)體免疫力及支持對(duì)癥綜合治療。

1.9 轉(zhuǎn)歸 在積極抗結(jié)核治療及抗炎、對(duì)癥、支持、免疫治療下，50例患者中除4例抗感染治療無(wú)效發(fā)生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余46例老年COPD合并肺結(jié)核病人在肺結(jié)核好轉(zhuǎn)同時(shí)，肺部感染治愈或好轉(zhuǎn)。

1.10 應(yīng)用激素情況 50例老年COPD患者在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核前，均不同程度應(yīng)用激素治療，其中22例應(yīng)用吸入激素同時(shí)小劑量激素口服，16例急性發(fā)作時(shí)間斷應(yīng)用靜脈激素，8例長(zhǎng)期小量應(yīng)用口服激素，4例單純吸入激素治療COPD。

1.11 吸煙情況 50例患者有吸煙史40例，其中戒煙3年以上者28例，繼續(xù)吸煙者12例。無(wú)吸煙史10例，其中被動(dòng)吸煙8例。

1.12 機(jī)體狀況和肺功能改變 50例老年COPD患者在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核前大部分肺功能屬于中、重度改變，全身不良反應(yīng)及機(jī)體免疫力受到不同程度影響。

2 討論

老年COPD患者合并肺結(jié)核，病情遷延，反復(fù)咳嗽、咳痰，呼吸困難，但消瘦、低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯，臨床容易忽視肺結(jié)核的診斷，易造成漏診誤診。其次，老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常不典型，起病時(shí)往往癥狀隱匿，X線表現(xiàn)不典型也是誤診的重要原因之一[6]。由于COPD合并肺感染時(shí)，有時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)酷似肺結(jié)核，難以鑒別，當(dāng)久治不愈的肺感染或癥狀改善不明顯者，應(yīng)特別注意肺結(jié)核的可能性。

老年COPD合并肺結(jié)核患者體質(zhì)弱，長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物，對(duì)結(jié)核菌素的敏感性降低，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)[7]。故出現(xiàn)上述情況者，也不能完全除外結(jié)核病的可能，應(yīng)進(jìn)一步觀察病情經(jīng)過(guò)，以免誤診、漏診。

老年肺結(jié)核病人免疫力下降，常合并全身及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肺部感染是肺結(jié)核的主要合并癥，也是肺結(jié)核進(jìn)展、惡化、死亡的主要原因。從痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以革蘭氏陰性桿菌占首位，故抗生素選擇應(yīng)側(cè)重針對(duì)革蘭氏陰性桿菌同時(shí)又兼顧陽(yáng)性菌的廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，有效控制感染。因反復(fù)感染、抗生素使用頻繁以及激素的使用，真菌感染的機(jī)會(huì)增多[8]，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控，防止混合菌所致重癥肺炎的發(fā)生。

在抗結(jié)核治療中發(fā)現(xiàn)老年人堅(jiān)持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，致使治療效果差或治療失敗，需對(duì)治療嚴(yán)格管理。而實(shí)施直視下短程化療（DOTS）是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的肝腎功能減退，易使藥物在體內(nèi)蓄積，血漿白蛋白偏低，游離的藥物濃度偏高，易發(fā)生毒副反應(yīng)。老年肺結(jié)核抗癆治療既要遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，也要針對(duì)老年個(gè)體化特點(diǎn)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)檢測(cè)給予個(gè)體化治療，調(diào)整適合的劑量，既能有效地控制結(jié)核病，也能減少藥物所致的副作用，以達(dá)到治愈結(jié)核病，防止耐藥結(jié)核發(fā)生的目標(biāo)。

老年COPD合并肺結(jié)核的特點(diǎn)是并發(fā)癥多預(yù)后差。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療合并癥，特別注意保護(hù)臟器功能，減少死亡。要重視老年病人的支持治療，改善機(jī)體狀況。

眾所周知，COPD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素是吸煙，吸煙者COPD的患病率較非吸煙者高2～4倍，而中國(guó)又是吸煙大國(guó)，成年男性的吸煙率為57.6%，女性為2.6%[9]。因此勸阻吸煙在我國(guó)是極其艱巨而繁重的任務(wù)。尤其老年患者戒煙任重而道遠(yuǎn)，適當(dāng)可考慮藥物戒煙方法。

老年COPD患者預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生是關(guān)鍵，誤診原因主要是對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，二是無(wú)特異性的診斷手段，而是靠臨床特征性的表現(xiàn)。提醒臨床醫(yī)生注意的是，當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，難以改善的病情，應(yīng)考慮到肺結(jié)核的可能性。

老年COPD患者鞏固期治療非常重要，體質(zhì)和肺功能鍛煉，改善生活環(huán)境和不良嗜好，主張應(yīng)用吸入激素作為鞏固期治療措施，減少急性發(fā)作，減少惡化次數(shù)，降低病死率[10]。避免較長(zhǎng)時(shí)間使用靜脈或口服激素，因?yàn)榉谓Y(jié)核的發(fā)生可能與此有關(guān)。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明吸入激素與肺結(jié)核發(fā)生的聯(lián)系，有待進(jìn)一步研究。

[1] Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176:753-760.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2007中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[R].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.

[3] 馬建芳,馬曄,陳宏.老年慢性阻塞性肺病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)和輔助治療[J].首都醫(yī)藥,2010（2）:36-37.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007（30）:8-17.

[5] 胡濤,劉躍建.慢性支氣管炎合并結(jié)核病85例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2006(1):22-24.

[6] 朱敏,劉亞?wèn)|,邱美華.肺結(jié)核合并COPD493例臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2005（6）:399-400.

[7] 彭方書,過(guò)克方.COPD長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合并肺結(jié)核臨床分析(附7例報(bào)告)[J].臨床肺科雜志,2007（10）:1061-1062.

[8] 吉維民.慢性阻塞性肺病COPD患者下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),20l0,16(32):39,60.

[9] 楊功煥,馬杰民,劉娜.中國(guó)人群2002年吸煙和被動(dòng)吸煙的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26（2）:77-83.

[10] GOLD Executive Committee [DB/OL].Guidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,2008 [2008-12-10].http：//www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003.