角膜緣干細(xì)胞移植與羊膜移植治療翼狀胬肉療效之比較

李煒 司馬晶 李林 竇曉燕

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，也是一種潛在的致盲性眼病，主要表現(xiàn)為結(jié)膜及結(jié)膜下組織的慢性炎癥并向角膜發(fā)展，伴纖維血管組織的增生。翼狀胬肉的治療以手術(shù)切除為主[1-2]，傳統(tǒng)的方法包括單純切除或單純切除并頭部轉(zhuǎn)移法。這些方法術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是形成翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是復(fù)發(fā)的根本原因[3]。我科自2003年開始運用翼狀胬肉切除合并自體角膜緣干細(xì)胞移植與羊膜移植兩種方法治療翼狀胬肉，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 醫(yī)療資料 共157例183眼，均為初發(fā)性翼狀胬肉，侵入角膜緣內(nèi)2～6mm。分2組，A組81例97眼，年齡22～75歲；B組76例86眼，年齡24～72歲。

1.2 手術(shù)方法 A組行翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，B組行翼狀胬肉切除并羊膜移植術(shù)。

1.2.1 翼狀胬肉切除 2組均在鹽酸奧布卡因(倍諾喜)眼液表面麻醉及2%利多卡因0.2ml+腎上腺素0.2ml結(jié)膜下浸潤麻醉下切除翼狀胬肉；于翼狀胬肉頸部角膜緣后5mm剪開表面球結(jié)膜，橫跨翼狀胬肉而至翼狀胬肉兩邊緣；提起球結(jié)膜斷端近角膜側(cè)緣，在球結(jié)膜與結(jié)膜下增生的眼球筋膜組織之間分離至淚阜；分離增生的眼球筋膜組織與鞏膜，鞏膜表面燒灼止血；剪斷胬肉頸部，從角膜胬肉頭部約0.5mm起，將角膜面的胬肉組織切除，深達(dá)淺層角膜基質(zhì)，注意盡量保證角膜創(chuàng)面平整光滑，不殘留胬肉組織；用止血鉗鉗夾結(jié)膜下增生之胬肉組織根部，在淚阜前將其剪斷，注意避免損傷內(nèi)直肌。

1.2.2 A組角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。顳上方球結(jié)膜下2%利多卡因0.1ml+腎上腺素0.2ml浸潤麻醉。根據(jù)胬肉切除后鞏膜創(chuàng)面的大小，在顳上方做由角膜緣向后的兩條球結(jié)膜放射狀切口，將兩條切口間的球結(jié)膜與其下眼球筋膜組織分離，注意盡量不損傷眼球筋膜，剪下一塊帶有約1mm寬角膜緣組織之扇形球結(jié)膜植片。將植片置于鼻側(cè)暴露之鞏膜面，上皮面朝上，角膜緣干細(xì)胞朝向角膜緣處，用10-0尼龍線間斷縫合，將植片、淺層鞏膜、鼻側(cè)球結(jié)膜固定在一起。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后繃帶包扎結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 B組羊膜移植術(shù) 根據(jù)胬肉切除后鞏膜創(chuàng)面的大小，剪取相應(yīng)大小之生物羊膜。用生理鹽水浸濕羊膜植片后揭去羊膜下的濾紙，上皮面朝上將羊膜植片置于鞏膜面。用10-0尼龍線間斷縫合，將植片、淺層鞏膜、鼻側(cè)球結(jié)膜固定在一起。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后繃帶包扎結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后第1天開放點眼，妥布霉素地塞米松滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，共1個月，每周復(fù)診，觀察角膜上皮愈合情況及眼壓，若眼壓升高則加用噻嗎洛爾滴眼液，每日2次。術(shù)后10～14d拆除球結(jié)膜縫線，觀察1年，第1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文中的所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組3例3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.09%，1例為中年男性，復(fù)發(fā)后發(fā)現(xiàn)下方殘留1根10-0縫線，胬肉由縫線處長入角膜緣內(nèi)拆除縫線后胬肉靜止，未繼續(xù)生長；1例為老年女性，術(shù)后角膜上皮愈合緩慢，淺表潰瘍形成，為促進(jìn)角膜潰瘍愈合用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（貝復(fù)舒）滴眼液及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，胬肉復(fù)發(fā)，長入角膜緣內(nèi)1mm，術(shù)后3個月潰瘍愈合，胬肉未繼續(xù)生長；1例為22歲青年男性。B組15例15眼翼狀胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.4%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

翼狀胬肉是一種較常見的眼表疾病，主要成分是異常增生的成纖維細(xì)胞和新生血管，以往單純切除的手術(shù)成功率較低，復(fù)發(fā)率高達(dá)24%～89%[4]。胬肉復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底，角膜、鞏膜殘留病變組織有關(guān)，另外也與術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時間及角膜缺氧狀態(tài)延長，產(chǎn)生血管生長因子[5]有關(guān)。為降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，長期以來人們進(jìn)行了各種嘗試，自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植是其中兩種行之有效的方法。

角膜緣干細(xì)胞移植自Thoft[6]報道以來，經(jīng)過不斷的改進(jìn)，取得了較好的治療效果，近年來廣泛地應(yīng)用于臨床。角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質(zhì)中，是角膜上皮再生的來源和結(jié)膜與角膜之間的柵欄與屏障，正常生理條件下能阻止新生血管侵入角膜[7]，角膜緣的功能低下或缺失，可使角膜上皮增殖能力喪失，角膜創(chuàng)面愈合延緩，結(jié)膜上皮長入和新生血管形成而導(dǎo)致翼狀胬肉形成。采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，通過重建修復(fù)角膜緣上皮組織，恢復(fù)干細(xì)胞的數(shù)量及功能，恢復(fù)角膜與結(jié)膜之間的屏障，阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達(dá)到治療胬肉及防止其復(fù)發(fā)的目的。

羊膜作為一種生物膜，具有促進(jìn)眼表上皮愈合、減輕局部炎性反應(yīng)和血管化及瘢痕增生的作用，具有取材豐富、術(shù)后不用免疫抑制劑且不出現(xiàn)免疫排斥等優(yōu)點，近年來臨床上多將羊膜移植應(yīng)用于瞼球粘連、角結(jié)膜燒傷、翼狀胬肉等眼表疾病的眼表重建，并已經(jīng)取得了較好的效果[8]。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植作為治療翼狀胬肉的有效方法，其術(shù)后的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)的單純切除及結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)大大降低，其中角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率較羊膜移植又明顯為低。究其原因，可能是因為羊膜可減輕炎癥反應(yīng)，抑制新生血管及纖維增生，降低復(fù)發(fā)率，但不能提供角膜緣干細(xì)胞或結(jié)膜細(xì)胞，對于角膜緣干細(xì)胞功能障礙者其降低復(fù)發(fā)率的能力要低于角膜緣干細(xì)胞移植。另外在手術(shù)過程中應(yīng)注意術(shù)中徹底清除胬肉組織，但同時切勿過深的剖分角膜及鞏膜創(chuàng)面，以免角膜創(chuàng)面愈合緩慢，引起胬肉復(fù)發(fā)。術(shù)后注意確定拆除所有的縫線，殘留縫線也可能刺激胬肉的生長，同時滴用皮質(zhì)類固醇類滴眼液以減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。

[1]李立虎.選擇不同手術(shù)方式治療翼狀胬肉的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（33）：61.

[2]徐微.翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)與游離結(jié)膜移植術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（18）：52.

[3]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1164.

[4]Jaros PA,DeLuise VP.Pingueculae and pterygium.Surv Ophthalmol,1988,33(1):41-49.

[5]劉陽，孫憲麗，李彬，等.翼狀胬肉組織病理學(xué)研究及相關(guān)因子的檢測[J].眼科，2000，9(6)∶359-360.

[6]Thoft RA.Conjunctival trans plantation[J].Arch Ophthalmol,1977,95(8):1425-1427.

[7]Todani A, Melki SA.Pterygium: current concepts in pathogenesis and treatment[J].Int Ophthalmol Clin,2009,49(1):21-30.

[8]劉祖國，陳家祺.眼表淚液病的研究[J].中華眼科雜志，2000，36（1）:74-76.