開放手術(shù)再發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效觀察

王忠臣 孫玉朝 郭利俊

經(jīng)皮腎鏡取碎術(shù)（PCNL）是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復快、取凈結(jié)石率高，已被患者及臨床醫(yī)生廣泛認可和接受。由于各種原因，既往有開放手術(shù)取石的腎結(jié)石患者，再患腎結(jié)石后，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是否會受到影響，我們對2008～2010年120例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者進行了分組比較，進行療效觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查120例。根據(jù)既往有無開放式手術(shù)分組，分為兩組。甲組40例，既往有同側(cè)腎開放手術(shù)史，平均年齡38（20～78）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.8±2.0）kg/m2，結(jié)石平均最大徑2.3cm，左側(cè)28例，右側(cè)12例。乙組80例，無同側(cè)腎開放手術(shù)史，平均年齡40（20～76）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.1±2.0）kg/m2，結(jié)石平均最大徑2.6cm，左側(cè)48例，右側(cè)32例。兩組患者平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石大小和側(cè)別方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 既往無手術(shù)史組（甲組） 采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，腎穿刺造瘺前常規(guī)輸尿管逆行插管?；颊呷〗厥?，在輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F4輸尿管導管，逆行注入生理鹽水，使腎積液而有利于穿刺成功（這對腎積水不明顯者尤為重要）。將輸尿管鏡撤出，插入導尿管。然后改為俯臥位，腰部略凸起，患側(cè)墊高30°，使肋間隙增寬，在B超引導下選擇穿刺部位，一般選在第11、12肋下或第10肋間腋后線至肩胛下線之間，首選路徑為第12肋下進針，進針10cm后觀察穿刺針是否隨呼吸擺動，如有擺動情況，證明穿刺針已成功刺入腎臟。穿刺成功后置入導絲，若腎結(jié)石較大＞5cm，則擴張至16F甚至18F、20F；否則擴張至14F，置入14F或16Fpeel-way鞘，8F輸尿管鏡或18F腎鏡鏡檢腎集合系統(tǒng)，鈥激光碎石，留置輸尿管雙J管、腎造瘺管。術(shù)后可離床活動復查尿路平片（KUB）。既往有手術(shù)史組（乙組）：具體步驟基本類似，特殊處理為:a經(jīng)皮通道盡量避開手術(shù)瘢痕；b經(jīng)皮通道多采用14F，盡量垂直，減少損傷；c術(shù)中盡量避免鏡體的大范圍擺動，必要時建立第2通道或選用纖維膀胱管鏡。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

120例患者手術(shù)均成功。術(shù)后復查尿路平片（KUB），甲組一期取凈結(jié)石35例（87.5%），2例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，3例殘石術(shù)后1個月行ESWL；乙組一期取凈結(jié)石72例（90%），5例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，3例殘石術(shù)后1個月行ESWL。兩組間結(jié)石取凈率差異無統(tǒng)計學意義。兩組均無明顯手術(shù)負損傷。兩組手術(shù)時間分別為（55±25）和（35±18）分鐘，甲組患者術(shù)中或術(shù)后輸血8例，乙組患者輸血2例，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者住院日分別為（10±3）和（7±2）兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。120例患者術(shù)后隨訪6～18個月內(nèi)均未見結(jié)石復發(fā)。

3 討論

有開放手術(shù)史與無開放手術(shù)史患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比較：開放手術(shù)后使腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變，瘢痕形成，腎臟位置較為固定，引起術(shù)中鏡檢受阻，鏡體擺動幅度過大可能造成腎盞頸及周圍血管撕裂而使血量明顯增多，增加了二期手術(shù)的概率，甚至術(shù)中術(shù)后反復出血［1］。因此復發(fā)結(jié)石需要精確定位，操作準確也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，選好腎臟穿刺位置,建立有效通道，使用彩色多普勒超聲定位，比單獨使用C臂機或B超定位準確，避免過深穿刺，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺成功率，擴張時每次確定擴張的深度，控制擴張的速度，擴張到位后應等待片刻，觀察到水從擴張管尾部流出以確定擴張已進入集合系統(tǒng)，避開腎臟瘢痕，減少腎臟出血及避免建立通道困難。開放手術(shù)后復發(fā)結(jié)石往往伴有較重的腎積水，腎實質(zhì)較薄，穿刺難度較無開放手術(shù)者無明顯增加；但穿刺成功后，由于腎周瘢痕組織形成，擴張相對困難，易擴張失敗，或擴張過深，加重腎臟損傷。工作通道在擴張過程中，沿導絲進行擴張，每次擴張方向一致，寧潛勿深，動作輕柔［2］。多通道的建立，明顯會減小避免鏡體的大范圍擺動，造成腎臟裂傷、出血風險。我們將纖維膀胱鏡用于腎臟多發(fā)結(jié)石治療，在原工作通道操作明顯減少損傷腎臟機會、減少建立第2、第3通道創(chuàng)傷。總之，我們認為開放手術(shù)再發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全、有效的治療方法［3］。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)技巧的不斷提升，在臨床上有著廣泛的應用前景，使更多患者受益。

［1］何永忠，劉建河，曾國華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27：371-373.

［2］冷遠景，陳捷，王共先,等.PCNL術(shù)腎出血的防治進展［J］.臨床泌尿外科雜志,2011，26(4):312-313.

［3］舒楊柳,鄭勁松,邱元林,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石［J］.當代醫(yī)學，2010，16（20）：93-94.