維持性血液透析患者的醫(yī)院外管理

唐毓嬪

根據(jù)國際腎臟病協(xié)會統(tǒng)計，慢性腎衰竭在人群中自然發(fā)病率為98～198/百萬人口。其中，經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家發(fā)病率明顯增加[1]。我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟日益發(fā)達(dá)，目前有超過100萬的尿毒癥患者。90%以上的患者透析方式為血液透析，腹膜透析不到10%，故加強維持性血液透析患者的管理尤為重要。對于患者，可有效提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；對于社會，可減輕患者頻繁住院導(dǎo)致的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

廣東省東莞康華醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者生活質(zhì)量較高，很多患者從外院轉(zhuǎn)入我院透析后，患者主觀感覺及客觀體征有明顯改善，總結(jié)我院對維持性血液透析患者的管理經(jīng)驗，值得借鑒。本篇文章以維持性血液透析患者的醫(yī)院外管理為主題，從以下幾個方面入手：心理狀態(tài)管理、飲食管理、口服用藥管理、內(nèi)瘺管理、并發(fā)癥認(rèn)知管理等。

1 醫(yī)院外管理

1.1 心理狀態(tài)管理 維持性血液透析患者大多數(shù)有絕望、抑郁、悲觀的情緒，尤其在基層醫(yī)院，很多患者看到病友死亡后，加劇了不良情緒，這直接導(dǎo)致患者對生活和治療采取消極的態(tài)度。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)隨時了解患者的心理狀況，及時做出心理干預(yù)治療。（1）告知患者尿毒癥并不可怕，血透患者規(guī)律透析可存活30年左右，之后轉(zhuǎn)為腎移植。醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)，30年后腎移植后也許又可存活15年左右，要在患者中貫徹“還有45年左右的壽命，人生還很漫長”的想法，喚起患者對生活的希望；（2）宣傳尿毒癥知識和透析知識，讓患者也參與到自己的治療中來，有些醫(yī)務(wù)工作者特別怕患者似懂非懂來煩自己，所以在知識這一塊不愿意與患者溝通。而事實上，患者對尿毒癥和透析知識了解后，更愿意配合治療，而達(dá)到事半功倍的效果；（3）讓患者學(xué)會全身心放松、深呼吸、適當(dāng)體育運動、參與社會活動、保持社交圈，可幫助患者減輕心理應(yīng)激；（4）利用榜樣來激勵患者，筆者所在血透中心有個特別好的傳統(tǒng)，就是每個月給患者行生化檢查做評估時，患者之間會相互比賽，誰也不愿意自己的生化指標(biāo)比別人差，病友之間互相鼓勵和支持，能夠正視自己罹患的疾病，減輕心理壓力，接受治療；（5）定期組織腎友會，鼓勵患者及家屬搶答尿毒癥及透析知識題、交流透析后生活、工作及治療經(jīng)驗，鼓勵患者上臺表演節(jié)目，并給予一定獎勵，讓患者感受到被重視。

1.2 飲食管理 人類從食物中可以獲得6大類營養(yǎng)成份：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、無機鹽、維生素和水。筆者管理尿毒癥患者飲食，就是從這些方面入手，慢性腎臟病的營養(yǎng)治療要求維持性血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.4g/（Kgd），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪攝入量應(yīng)占總能量的30%，碳水化合物攝入量200～250g/d，成人需鈣量0.5～1.0g/d，磷的需求量1.0～1.5g/d，大部分維持性血液透析患者存在低鈣高磷血癥，需限制磷的攝入，飲食中磷的攝入應(yīng)該在800～1000mg/d，最好根據(jù)血生化指標(biāo)來決定鈣磷攝入量，高鉀血癥患者每日鉀的攝入量＜2g。定期給患者宣傳飲食注意事項，并讓每一位患者將他們1周的菜譜預(yù)定出來，筆者把這些食物和患者身高、干體重輸入電腦，通過電腦軟件（開同食譜計算器V2.0版本）計算出患者每天攝入的6大類營養(yǎng)成份的多少，從而告訴他們是否合理，這樣可以避免醫(yī)務(wù)人員不知患者口味而制定菜譜。讓患者覺得醫(yī)生雖然說的對，但就是吃不下的情況，由患者根據(jù)自己的喜好制定菜譜。筆者根據(jù)電腦軟件算出營養(yǎng)成份后，如有不合適的，在原有的基礎(chǔ)上略加修改。

1.3 口服用藥管理 要想達(dá)到最佳透析效果和生活質(zhì)量，除了規(guī)律血液透析及在醫(yī)院內(nèi)接受必需的靜脈用藥外，患者還需口服多種藥物，所以正確口服用藥也是不可忽視的。大部分維持性血液透析患者的口服用藥包括降壓藥、鐵劑、各種維生素、羅蓋全、鈣劑、降磷藥等藥物，而這些藥物用藥時間是有差別的。比如高特靈容易引起體位性低血壓，應(yīng)囑患者晚上睡前口服；醫(yī)囑如果是Q12h，應(yīng)囑患者早7：00和晚7：00口服比較好，因為接近患者的用餐習(xí)慣；口服補鐵一般空腹口服或餐后2h口服為宜，可避免食物影響鐵劑吸收；鈣劑有兩個作用，如果患者因為低鈣血癥需要補鈣，則應(yīng)在餐后2h口服較好，如患者存在高磷血癥，需要鈣劑螯合食物中的磷，則應(yīng)在餐中口服；所有用來結(jié)合磷的藥物均應(yīng)餐中口服；讓患者了解用藥時間和方法，并督促患者執(zhí)行醫(yī)囑，常能達(dá)到預(yù)期的治療效果，所以口服用藥教育不可或缺。

1.4 動靜脈內(nèi)瘺管理 內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，保護內(nèi)瘺至關(guān)重要，維持性血液透析患者除了透析時在醫(yī)院，其余時間均在醫(yī)院外，這意味著內(nèi)瘺的觀察和護理在院外基本上靠患者自己，故應(yīng)對患者做好內(nèi)瘺保護知識的宣教。主要做到以下幾點：（1）內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重；（2）睡眠時注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓；（3）內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，不要穿袖口窄、緊的衣服；（4）內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品；（5）每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；（6）透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染；（7）要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，教會患者檢查內(nèi)瘺的方法：將2～3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在[2]。

1.5 并發(fā)癥認(rèn)知管理 維持性血液透析患者可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，由于患者大部分時間不在醫(yī)院，因此，教會患者及家屬識別并發(fā)癥，及時返回醫(yī)院處理，可避免并發(fā)癥對患者造成危害或減輕危害程度。比如患者出現(xiàn)腸絞痛、腹瀉或肌肉軟弱麻痹、全身無力，應(yīng)警惕高鉀血癥；如出現(xiàn)心悸、呼吸困難、不能平臥，可能存在心力衰竭；如出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，要注意有無心絞痛或心肌梗死；如出現(xiàn)頭痛頭暈，可能存在血壓控制欠佳，需及時測量血壓；如出現(xiàn)皮膚瘙癢或骨痛，可能有高磷血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，返回醫(yī)院透析時，應(yīng)告知醫(yī)師，檢查血磷、血鈣水平及甲狀旁腺激素水平；出現(xiàn)頭暈、全身乏力、面色蒼白可能有貧血；出現(xiàn)視物不清、視力模糊是眼底出血的信號；內(nèi)瘺血管震顫消失是內(nèi)瘺閉塞的征兆；惡心、厭油、消化不良、腹脹要警惕肝炎；并發(fā)癥有很多種，患者及家屬沒有經(jīng)過專門的醫(yī)學(xué)理論教育，要全部熟悉了解是比較困難的，但可教會患者及家屬比較常見、容易記的并發(fā)癥，患者認(rèn)知并發(fā)癥后，當(dāng)身體出現(xiàn)異常感覺和體征時，患者才能及時告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員才能及時作出治療方案的調(diào)整。

2 總結(jié)

尿毒癥患者進入血液透析階段后，在國外透析壽命達(dá)30年左右，但是在國內(nèi)平均10～15年，說明在維持性血液透析患者的管理上，國內(nèi)還存在差距。因此，除注重個體化透析、加強透析用水安全監(jiān)測、密切關(guān)注患者病情變化外，還必須重視維持性血液透析患者的醫(yī)院外管理。

[1]吳永貴.慢性腎功能衰竭概述[A]//張道友.腎功能衰竭診斷治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：223.

[2]王玉柱.自體動靜脈內(nèi)瘺的護理與使用[A].王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：90-91.