經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤

吳文學(xué)，李興昌，王方友，尹軍花，李強(qiáng)峰

（普洱市人民醫(yī)院，云南普洱 650000）

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤

吳文學(xué)，李興昌，王方友，尹軍花，李強(qiáng)峰

（普洱市人民醫(yī)院，云南普洱 650000）

目的：總結(jié)我院采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的療效，討論垂體腺瘤的手術(shù)治療及并發(fā)癥。方法：對(duì)2010年1月至2011年10月我科收住的垂體腺瘤病人及相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：8例病人恢復(fù)良好，頭痛緩解，視力恢復(fù)，溢乳消失。結(jié)論：經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤安全可靠，療效好，出血較少，腦組織損傷最小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，反應(yīng)輕，恢復(fù)快。

顯微手術(shù)；治療；垂體腺瘤

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，是顱底鞍區(qū)常見(jiàn)的良性腫瘤，人群發(fā)病率為1/10萬(wàn)〔1〕，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，僅次于腦膠質(zhì)瘤及腦膜瘤，目前以手術(shù)治療為主，主要采用單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療。我科于2010年1月至2011年10月共收治垂體腺瘤病人16例，均采用單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤，收到很好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料男性6例，女性10例。年齡30～62歲，平均45歲。16例病人均有頭痛、視力下降10例、停經(jīng)4例、溢乳6例、肢端肥大2例。16例病人均行頭顱MRI檢查，腫瘤體均大于1 cm，較大的一個(gè)達(dá)4 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：泌乳素增高6例，生長(zhǎng)激素增高2例。

1.2 手術(shù)方法①術(shù)前準(zhǔn)備：認(rèn)真體格檢查，并做好記錄，做心、肺、肝等重要臟器的功能檢查；視力、視野的檢查；內(nèi)分泌功能檢查。如需要排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，還需行腦血管造影（DSA）檢查。術(shù)前3 d用氯霉素液滴鼻，口服強(qiáng)的松片5 mg/d，術(shù)前1 d剃鼻毛，手術(shù)前放置尿管。②手術(shù)麻醉方法：氣管內(nèi)插管全麻。體位：取仰臥位，頭后仰。用碘劑消毒液型Ⅲ反復(fù)消毒鼻粘膜，在顯微鏡下予中鼻甲平面切開(kāi)內(nèi)側(cè)鼻黏膜，止血，將擴(kuò)張器插入到達(dá)蝶竇前壁，尋找雙側(cè)的蝶竇開(kāi)口，找到骨性隆起蝶嵴為中心點(diǎn)，以直徑為1 cm鑿開(kāi)蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，清除竇內(nèi)的黏膜。鑿去蝶竇內(nèi)分隔，止血，反復(fù)用雙氧水、生理鹽水及Ⅲ型碘劑消毒液消毒。用鑿子鑿開(kāi)鞍底骨質(zhì)，可見(jiàn)鞍底腦膜，用10 mL注射器穿刺鞍底，以排除動(dòng)脈瘤。用鞍隔刀切開(kāi)鞍底腦膜，見(jiàn)有灰白色的腫瘤組織突出，用環(huán)形刮匙從鞍底方向→鞍底內(nèi)測(cè)方→鞍底上方刮除腫瘤。見(jiàn)鞍底完全陷下來(lái)，說(shuō)明腫瘤已切完。止血，用明膠海綿填塞鞍底及蝶竇腔。如有腦脊液漏，需用生物蛋白膠封，拔除擴(kuò)張器，復(fù)位切開(kāi)的鼻黏膜。用紅霉素軟膏紗條填塞雙側(cè)鼻腔，手術(shù)完畢。③術(shù)后處理：術(shù)后注意觀察患者神志，雙側(cè)瞳孔大小變化，生命體征變化。記錄每小時(shí)尿量，24 h尿量。如每小時(shí)尿量大于300 mL，24 h尿量大于5 000 mL，需使用腦垂體后葉素。觀察鼻腔滲液情況。術(shù)后6 h和24 h復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無(wú)血腫，病情變化隨時(shí)復(fù)查。鼻腔填塞紗條術(shù)后第3天拔除，術(shù)后第4天或第5天可辦理出院手續(xù)。

2 結(jié)果

16例病人均得到完全切除，均行病理檢查得到證實(shí)，取得了很好的療效。術(shù)后3個(gè)月隨訪癥狀明顯緩解。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著顯微鏡外科技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤已成為顱底外科行垂體腺瘤切除的主要途徑〔2-3〕，手術(shù)死亡率已降至接近1%〔4〕。

3.1 診斷與鑒別診斷依據(jù)患者病史（有頭疼、視力下降、溢乳、停經(jīng)）、體檢（視野缺陷、肢端肥大）、MRI（蝶鞍擴(kuò)大、鞍區(qū)內(nèi)有占位病灶），多數(shù)可以明確診斷，但要注意少部分病變也會(huì)有垂體瘤似表現(xiàn)。①顱咽管瘤發(fā)生在鞍內(nèi)，此病多會(huì)與垂體瘤相混，但顱咽管瘤多有鈣化，腫瘤多呈囊性，CT片上呈現(xiàn)殼樣鈣化有助于鑒別診斷。②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：一般多在鞍旁或者是鞍上，多是突然發(fā)生頭痛，如高度懷疑有動(dòng)脈瘤，需行DSA檢查，可以排除。③垂體膿腫：多伴有其它部位的感染病灶，有全身發(fā)熱癥狀，多數(shù)應(yīng)用大量抗生素治療后縮小或消失。

3.2 治療與手術(shù)適應(yīng)癥治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療是垂體腺瘤的首選方法〔5〕。癥狀較輕、腫瘤較小（＜1 cm）、患者年齡較大不能耐受手術(shù)，可非手術(shù)治療。手術(shù)治療方法也有多種：經(jīng)額部垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)顳部垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)蝶骨翼垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)口鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)雙鼻孔蝶竇垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)上頜竇蝶竇垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)篩竇蝶竇垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體瘤切除術(shù)。就目前技術(shù)而言，90%以上的垂體腺瘤適合經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療〔6〕。因?yàn)檫@一入路腫瘤全切除率高、出血較少、腦組織損傷最小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

經(jīng)單鼻孔垂體瘤切除術(shù)的適應(yīng)癥：各種類型的垂體微腺瘤，各型的較大的垂體瘤。對(duì)巨大腺瘤和向鞍旁生長(zhǎng)的大腺瘤、巨大腫瘤侵入海綿竇的，可分期切除。禁忌癥：有鼻部感染、鼻孔極小或鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常者；鼻息肉、鼻中隔手術(shù)史，蝶竇呈甲介型或發(fā)育較差；鼻部有感染、蝶竇炎者；有凝血機(jī)制障礙的、冠狀CT掃描示鞍上與鞍內(nèi)的瘤塊呈啞鈴型，經(jīng)蝶手術(shù)不易切除鞍上瘤組織的；鞍上瘤塊較大，或向前、中、后顱窩擴(kuò)展的；蝶竇發(fā)育不良、氣化不好；蝶竇氣化過(guò)度，視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈可顯露于蝶竇黏膜下有其它嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的患者不能行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除腫瘤。

3.3 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)應(yīng)特別注意

①認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，注意鼻腔衛(wèi)生及消毒，避免術(shù)后感染。②手術(shù)時(shí)反復(fù)用Ⅲ型碘劑消毒液消毒鼻腔。③以腫瘤生長(zhǎng)偏向的對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)入，要找到雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，蝶竇定位要準(zhǔn)確，尋找蝶竇開(kāi)口是定位蝶竇的關(guān)鍵〔7〕。要找到碟嵴，以它為中心點(diǎn)進(jìn)入，避免偏離、損傷重要的血管和腦組織。④鞍底腦膜切開(kāi)前要用穿刺針穿刺，再次排除動(dòng)脈瘤。⑤刮除腫瘤要先下部，再兩邊，后上方，以避免鞍隔過(guò)早塌陷影響手術(shù)操作。⑥盡量避免撕破鞍隔，出現(xiàn)腦脊液漏。如出現(xiàn)腦脊液漏一定要用生物蛋白膠封堵。⑦刮除腫瘤時(shí)要認(rèn)真識(shí)別，顯微鏡下正常垂體組織稍帶橘紅色，有韌性不易刮除，腫瘤組織多呈灰白色，質(zhì)軟易刮除〔8〕。⑧術(shù)中操作要輕柔，盡可能鞍內(nèi)切除腫瘤，盲目向上探查會(huì)導(dǎo)致鞍隔破裂并損傷神經(jīng)、血管及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)還應(yīng)避免過(guò)多搔刮兩側(cè)海綿竇，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈〔9〕。盡可能減少腫瘤殘留，要看到鞍隔下降明顯，若鞍隔下降不完全或者不下降，說(shuō)明腫瘤殘留，術(shù)中配合使用內(nèi)鏡觀察術(shù)野，可以大大減少腫瘤殘留〔10〕。

3.4 并發(fā)癥及其處理①腦脊液漏：腦脊液漏為經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥〔11〕。主要是撕破鞍隔引起腦脊液漏，所以手術(shù)操作必須輕柔，盡量避免撕破，如果撕破要用生物蛋白膠封堵。②尿崩癥：尿崩是經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)10%～60%〔12〕?？赡芘c垂體柄牽拉損傷有關(guān)，所以在手術(shù)操作時(shí)盡量避免損傷垂體柄。如出現(xiàn)尿崩，要使用抗利尿激素，多數(shù)在1周左右好轉(zhuǎn)。③感染：因?yàn)楸乔患暗]都與外界相通，有細(xì)菌生存，所以術(shù)中要反復(fù)消毒鼻腔及蝶竇腔，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。④頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及出血：腫瘤較大或腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，在刮除腫瘤時(shí)，容易傷及血管引起大出血。所以在術(shù)前應(yīng)充分了解腫瘤生長(zhǎng)情況，操作時(shí)應(yīng)輕柔，發(fā)現(xiàn)出血后用棉片壓迫出血點(diǎn)，之后用生物膠加明膠海綿止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察。⑤視力惡化：造成視力惡化原因較多，有直接損傷視神經(jīng)，出血壓迫視神經(jīng)，鞍內(nèi)填塞物過(guò)多壓迫視神經(jīng)。所以在手術(shù)中盡量避免損傷視神經(jīng)，止血徹底，鞍內(nèi)填塞物不必過(guò)多過(guò)緊。有視力惡化表現(xiàn)要盡快復(fù)查頭顱CT，如有出血壓迫，要盡快清除血腫。

〔1〕王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620.

〔2〕趙衛(wèi)國(guó)，張?zhí)戾a，沈建康，等.經(jīng)單側(cè)鼻前庭—中隔—蝶竇進(jìn)路切除垂體腺瘤〔J〕.中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志，1996， 31（2）：166-168.

〔3〕魏少波，周定標(biāo)，張紀(jì)，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001（6）：72-75.

〔4〕薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：280-293.

〔5〕王濤，李士其，王鏞裴，等.兒童和青少年垂體腺瘤的手術(shù)治療（附42例臨床分析）〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)病學(xué)，2009，17（3）：267-281.

〔6〕呂著海，呂濤.84例鞍區(qū)腫瘤術(shù)后水鈉失衡的臨床分析〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16（6）：364-365.

〔7〕李杰，史繼新，王漢東，等.單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，18（11）：1014-1019.

〔8〕李永明，史錫文，何天義.顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤48例〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，42（4）：778-779.

〔9〕蘇長(zhǎng)保，任祖淵，王任直，等.大型和巨大型垂體腺瘤經(jīng)蝶顯微鏡外科治療的療效及處理策略〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（3）：147-17.

〔10〕齊洪武，王政剛，張旭東，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（1）：1-3.

〔11〕張勤修，安惠民，葉靜，等.蝶竇手術(shù)致顱腦穿透?jìng)X脊液鼻漏死亡1例〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸部外科雜志，2005，40（7）：545-546.

〔12〕周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：543.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Microsurgery Therapeutics of Pituitary Adenoma through Unilateral Endonasal Transsphenoidal

WU Wenxue,LI Xingchang,WANG Fangyou,YIN Junhua,LI Qiangfeng
（People's Hospital of Pu'er City,Pu'er,Yunnan 650000,China）

Objective:To explore the operative therapy and complications on microsurgical treatment of pituitary adenoma through unilateral endonasal transsphenoidal.Methods:Clincal documents of patients who had suffered pituitary adenoma from January 2010 to October 2011 were conducted a retrospective analysis.Results:Eight patients were cured with released headache and galactorrhea absence.Conclusion:Microsurgery therapeutics of pituitary adenoma through unilateral endonasal transsphenoidal is secure,effective and with less hemorrhage and cerebral lesion,shorter surgery time,less complication,slighter postoperative response and swifter healing.

microsurgery;therapeutics;pituitary adenoma

R651

B

1672-2345（2012）06-0053-03

2012-02-10

2012-04-27

吳文學(xué)，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科研究.